Willingness to Pay for Primary Health Care Services and Associated Factors in Eastern Kasai, Democratic Republic of the Congo

Este estudo no Leste do Kasaí, RDC, revela que, embora a maioria dos agregados familiares expresse vontade de pagar pelos cuidados de saúde primários, essa vontade é altamente sensível aos custos dos serviços e fortemente influenciada por fatores socioeconómicos e pela qualidade percebida, destacando a necessidade urgente de mecanismos de pré-pagamento e melhorias da qualidade para promover a Cobertura Universal de Saúde.

O essencial

Imagine o sistema de saúde no Kasaí Oriental, uma província da República Democrática do Congo, como um mercado enorme e lotado. Durante anos, se você quisesse comprar medicamentos ou consultar um médico, tinha que tirar dinheiro do próprio bolso na hora. Isso é chamado de "pagamento direto". O problema é que muitas pessoas nesse mercado são tão pobres que até um pequeno preço as impede de comprar o que precisam para manter a saúde.

O governo quer mudar esse sistema para garantir que todos possam receber cuidados, um objetivo conhecido como "Cobertura Universal de Saúde". Mas para fazer isso, eles precisam saber: Se pedirmos às pessoas que contribuam com um pouco de dinheiro antecipadamente (como uma taxa de assinatura), elas realmente o farão?

Este estudo é como uma grande pesquisa realizada em julho de 2025 para responder exatamente a essa pergunta. Aqui está o que os pesquisadores descobriram, explicado de forma simples:

1. O Teste do "Preço"

Os pesquisadores perguntaram a 633 famílias: "Você pagaria por cuidados de saúde?"

• A Boa Notícia: Cerca de 7 em cada 10 famílias disseram: "Sim, pagaríamos pela nossa própria saúde", e um número ainda maior (73%) disse: "Sim, pagaríamos pelos membros da nossa família".
• O Problema: Esse "Sim" é muito sensível ao preço. Pense nisso como uma máquina de venda automática.
  • Se a máquina for gratuita, quase todos (95%) querem usá-la.
  • Se a máquina custar um pouco (como uma xícara de café), a maioria das pessoas ainda diz sim.
  • Mas, à medida que o preço sobe até o custo de uma semana de compras de supermercado, o número de pessoas dispostas a pagar cai como uma pedra. Nos preços mais altos testados, apenas cerca de 6% das pessoas disseram que pagariam.

2. Por que as Pessoas Disseram "Não"

Quando as pessoas recusaram pagar, deram duas razões principais, que atuaram como dois muros diferentes bloqueando a porta:

• O Muro da Carteira: Elas simplesmente não tinham dinheiro. Muitas estavam desempregadas, profundamente endividadas ou ganhavam muito pouco para sobrar qualquer coisa extra.
• O Muro da Qualidade: Mesmo quando o serviço era gratuito, algumas pessoas disseram: "Não, obrigado". Por quê? Porque sentiam que os cuidados que receberiam seriam de baixa qualidade. É como dizer: "Não comprarei uma refeição mesmo que seja gratuita, porque sei que a comida será ruim".

3. Quem Estava Mais Disposto a Pagar?

O estudo analisou quem tinha mais probabilidade de dizer "Sim" e encontrou três grupos que se destacavam, como três pilares sustentando um telhado:

• Os Trabalhadores: Pessoas com emprego estável tinham quase o dobro de probabilidade de dizer sim em comparação com aquelas sem trabalho. Se você tem um salário, pode planejar o futuro.
• Os Residentes Rurais: Surpreendentemente, as pessoas que vivem no interior estavam mais dispostas a pagar do que aquelas na cidade. Os pesquisadores sugerem que isso pode ser porque, nas áreas rurais, há menos médicos disponíveis, então as pessoas valorizam mais os poucos serviços que têm. É como estar disposto a pagar mais por água quando se está no deserto do que quando se está ao lado de um rio.
• Os Maiores Ganhadores: Famílias com mais dinheiro em seu orçamento mensal estavam mais dispostas a contribuir.

4. O Quadro Geral

O estudo conclui que, embora as pessoas no Kasaí Oriental queiram pagar por cuidados de saúde, sua capacidade de fazê-lo é instável. Depende inteiramente de quanto dinheiro elas têm e se confiam na qualidade dos cuidados.

Os autores sugerem que, para corrigir o sistema, o país precisa construir uma "rede de segurança" (como um seguro ou um sistema de pagamento antecipado) para que as pessoas não tenham que pagar uma grande quantia única quando ficarem doentes. Mas eles também alertam que construir essa rede não funcionará a menos que o "produto" dentro dela — os próprios cuidados de saúde — seja realmente bom. Se os cuidados forem ruins, as pessoas não pagarão por eles, não importa o quão baratos sejam.

Em resumo: As pessoas estão dispostas a comprar um ingresso para o show da saúde, mas apenas se o preço do ingresso couber no orçamento delas e acreditarem que o show valerá a pena assistir.

Resumo técnico

Resumo Técnico: Disposição a Pagar por Serviços de Atenção Primária à Saúde e Fatores Associados no Kasaí Oriental, República Democrática do Congo

Declaração do Problema
A República Democrática do Congo (RDC) enfrenta um desafio crítico no financiamento da saúde, onde o sistema depende fortemente de pagamentos do próprio bolso (OOP), representando 91–92% das despesas domésticas com saúde. Apesar do crescimento econômico, os padrões de vida permanecem baixos e o acesso a cuidados de qualidade é limitado por barreiras financeiras. Com a diminuição da Assistência Oficial ao Desenvolvimento (ODA) e os esforços contínuos para alcançar a Cobertura Universal de Saúde (CUS), há uma necessidade urgente de compreender a capacidade e a disposição das famílias para contribuir com o financiamento da saúde. Embora as projeções nacionais visem aumentar a despesa per capita com saúde, há evidências empíricas limitadas sobre a disposição real das famílias a pagar (WTP) por serviços de atenção primária à saúde (APS) em regiões específicas como o Kasaí Oriental, uma província caracterizada por altas taxas de pobreza (81,3%) e forte dependência de atividades econômicas informais.

Metodologia
Este estudo empregou um desenho observacional transversal baseado no método de valoração contingente (CVM) para avaliar a WTP.

• Local e População: O estudo foi conduzido na Província do Kasaí Oriental entre 10 e 30 de julho de 2025. A população-alvo consistiu em chefes de família (com idade ≥18 anos) responsáveis por decisões financeiras relacionadas à saúde.
• Amostragem: Foi utilizada uma abordagem de amostragem probabilística multietápica (cinco etapas) para selecionar 633 famílias. A amostra foi distribuída proporcionalmente entre oito zonas de saúde (cinco urbanas, três rurais) com base no peso demográfico.
• Coleta de Dados: Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas utilizando a plataforma KoboToolBox em dispositivos Android. O instrumento utilizou uma abordagem de preferência declarada, apresentando aos entrevistados cenários hipotéticos de custos para serviços de APS, variando de cuidados gratuitos a níveis superiores a 571.000 CDF (aproximadamente USD 250).
• Análise: Estatísticas descritivas foram utilizadas para características sociodemográficas e clínicas. A análise de regressão logística (estrutura de Modelo Linear Generalizado) foi realizada usando R 4.5.0 para identificar fatores associados à WTP. Variáveis com valor-p < 0,25 na análise bivariada foram incluídas no modelo multivariável. A significância foi estabelecida em p < 0,05.

Principais Resultados

• Disposição a Pagar: No geral, 70% dos chefes de família expressaram disposição a pagar pelo próprio cuidado de saúde e 73% por outros membros da família. No entanto, a WTP demonstrou alta sensibilidade ao preço: foi de 95,5% para cuidados gratuitos, mas caiu para 6,3% nos níveis de custo mais altos (>230.000 CDF).
• Motivos para Recusa: A baixa qualidade percebida dos cuidados foi um motivo consistente de recusa em todos os níveis de custo. Em custos mais baixos, o desemprego e a insatisfação com a qualidade foram os principais impulsionadores. À medida que os custos aumentavam, as restrições financeiras (baixa renda, endividamento) tornaram-se as razões predominantes para a recusa, com "custos muito altos" surgindo como a principal barreira nos pontos de preço mais elevados.
• Fatores Associados: A análise multivariável identificou três preditores significativos de maior WTP:
  1. Atividade Profissional: Famílias com atividade profissional tinham quase o dobro da probabilidade de estar dispostas a pagar (aOR = 1,9; IC 95%: 1,2–3,0).
  2. Residência Rural: Surpreendentemente, a residência em zonas de saúde rurais foi associada a maior WTP em comparação com áreas urbanas (aOR = 2,1; IC 95%: 1,3–3,7).
  3. Renda Familiar: Maior renda mensal familiar (≥16.426,5 CDF) foi significativamente associada à WTP (aOR = 2,2; IC 95%: 1,2–4,0).
• Contexto Clínico: Embora 34% das famílias relataram consultas médicas nos últimos 12 meses (principalmente para condições agudas como malária e febre tifoide), 36,5% relataram hospitalizações. Apesar de os custos de hospitalização serem relativamente baixos em termos absolutos (67,1% abaixo de 100.000 CDF), 96,3% das famílias perceberam esses custos como "altos" ou "muito altos".

Significância e Afirmações
O artigo afirma que essas descobertas fornecem evidências originais em um contexto de escassez de dados, destacando que a WTP no Kasaí Oriental é moderada, mas altamente sensível ao custo e fortemente influenciada por condições socioeconômicas e pela qualidade percebida dos serviços. O estudo enfatiza que, embora as famílias estejam dispostas a contribuir, sua capacidade é limitada pela pobreza estrutural e pela instabilidade de renda.

Os autores afirmam que os resultados sublinham a necessidade de fortalecer mecanismos de proteção financeira, especificamente através do desenvolvimento de sistemas de pré-pagamento e agrupamento de riscos, em vez de depender exclusivamente de pagamentos diretos do próprio bolso. Além disso, as descobertas sugerem que melhorar a qualidade percebida dos cuidados é tão crítico quanto intervenções financeiras para aumentar a utilização dos serviços de saúde e avançar em direção à CUS na RDC. O estudo reconhece limitações relacionadas a potenciais vieses de relato e estratégicos inerentes à valoração contingente, mas mantém que a consistência das descobertas com a literatura existente apoia sua validade externa.