基于国家电子健康记录的卒中护理质量评估：疫情前后前瞻性队列研究技术摘要

1. 研究背景与问题 (Problem)

传统的卒中护理质量评估主要依赖于医院入院数据（如英国的 Sentinel Stroke National Audit Programme, SSNAP）。然而，这种单一数据源存在显著局限性：

• 病例遗漏：无法捕捉未住院的轻症卒中患者、在急诊科快速死亡的患者或仅在初级保健（全科医生）中确诊的患者。
• 数据孤岛：缺乏将医院记录、初级保健记录、药物发放记录和死亡登记数据关联的机制，导致难以全面评估护理质量。
• 疫情冲击：COVID-19 大流行期间，医疗寻求行为发生改变，可能影响了卒中记录的完整性和护理质量，但缺乏基于全人群数据的实时评估。
• 关键指标缺失：常规审计缺乏对二级预防药物（特别是抗高血压药）实际发放情况的监测，以及缺乏以患者为中心的功能性结局指标（如“居家时间”）。

本研究旨在利用英国国家层面的链接电子健康记录（EHRs），评估在 COVID-19 大流行期间及之后，卒中护理质量的测量价值，重点关注常规数据未捕捉的指标。

2. 研究方法 (Methodology)

• 研究设计：前瞻性队列研究。
• 数据来源：通过 NHS England 的安全数据环境（SDE），链接了以下国家级数据集：
  • SSNAP：Sentinel 卒中国家审计项目（医院入院数据）。
  • GDPPR：全科医生提取服务数据（初级保健记录）。
  • HES：医院事件统计（医院入院记录）。
  • NHSBSA：英国 NHS 商业服务管理局（药物发放记录）。
  • ONS Deaths：国家统计局死亡登记。
• 研究人群：2020 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日期间，英格兰地区 18 岁以上首次发生卒中的患者。
  • 总样本量：425,675 人。
  • 数据覆盖：304,210 人有初级保健记录，279,825 人有住院记录，220,470 人在 SSNAP 中，59,465 人在死亡记录中。
• 关键定义与指标：
  • 卒中识别：定义首次卒中事件为上述多源数据中最早的记录。通过优先级排序（SSNAP > HES > GDPPR > ONS）统一卒中类型（缺血性、出血性、未知）。
  • 主要结局指标：
    1. 卒中发病率：标准化后的年度发病率。
    2. 二级预防药物发放率：卒中后第一年内的抗血小板药、抗凝药、抗高血压药和降脂药的发放情况。
    3. 居家时间 (Home-time)：卒中后 180 天内存活且未住院的天数，作为残疾和功能的代理指标。
• 统计分析：使用 UpSet 图分析数据源间的一致性；计算标准化发病率；使用多变量线性模型分析居家时间的调整均值；使用 Cox 比例风险模型分析药物发放的累积发病率。

3. 关键贡献 (Key Contributions)

• 全人群病例发现：证明了结合多源数据（初级保健 + 医院 + 死亡登记）能显著提高卒中病例的捕获率。研究发现，10.8% 的非致死性缺血性卒中仅在初级保健中记录，19.4% 的致死性卒中仅通过死亡记录识别。
• 药物发放数据的准确性：利用 NHSBSA 的药物发放数据（而非仅处方数据）作为依从性的更准确代理，揭示了二级预防中的真实缺口。
• 引入“居家时间”指标：验证了“居家时间”作为一个敏感、以患者为中心的结局指标，能够有效揭示社会经济剥夺和临床严重程度带来的差异，可作为常规审计的补充。
• 疫情影响的量化：量化了大流行期间医疗行为改变对卒中记录质量（非致死性记录下降，致死性记录上升）的影响，并评估了其对护理质量的长期影响。

4. 主要研究结果 (Results)

• 发病率趋势：标准化年度卒中发病率从 2020 年的 227.6/10 万上升至 2023 年的 244.8/10 万，表明尽管有疫情干扰，卒中负担仍在增加。
• 数据源互补性：
  • 单一数据源无法覆盖所有病例。SSNAP 主要覆盖住院患者，而 GDPPR 覆盖了大量未住院患者。
  • 死亡记录对于识别致死性卒中至关重要，且其中包含大量未分型的卒中病例。
• 药物二级预防情况：
  • 缺血性卒中：89.1% 接受了抗血小板或抗凝治疗，80.5% 接受了降脂治疗，但仅 44.5% 接受了抗高血压治疗。
  • 出血性卒中：抗凝药和抗血小板药使用率极低（分别为 13.5% 和 13.2%），抗高血压药为 46.6%。
  • 不平等现象：药物发放率随年龄增长和合并症增加而下降，尤其是抗高血压药。但在种族、地区和疫情期间（2020 vs 2021-2023）差异较小，表明抗高血压药使用不足是一个长期系统性问题，而非仅由疫情引起。
• 居家时间 (Home-time)：
  • 卒中后 180 天平均居家时间为 166.6 天。
  • 影响因素：居家时间随年龄增长（90 岁以上仅 141.4 天）、剥夺程度增加、卒中严重程度（NIHSS 评分高）而显著减少。
  • 时间趋势：随着疫情结束，居家时间有所恢复（2020 年 164.4 天 vs 2023 年 169.3 天）。

5. 研究意义与结论 (Significance)

• 公共卫生负担：标准化卒中发病率的上升凸显了持续增长的公共卫生负担，需要加强预防。
• 临床优化目标：抗高血压药和降脂药在二级预防中的使用不足（特别是老年和合并症患者）是临床优化的关键目标。这种不足并非疫情特有，而是长期存在的系统性问题。
• 政策与治理：研究结果支持扩展链接电子健康记录的基础设施，并现代化治理框架，以支持超越疫情时代的纵向护理质量评估。
• 审计改进：建议将“居家时间”纳入常规卒中审计（如 SSNAP），以更全面地反映患者结局和护理不平等。
• 局限性提示：研究指出，虽然数据链接强大，但仍存在卒中亚型分类错误、无法区分处方与未发放药物、以及缺乏私人医疗数据等局限。此外，依赖单一数据源（如仅医院数据）会严重低估卒中发病率。

总结：该研究证明了利用国家层面的多源链接电子健康记录是评估卒中护理质量、监测疫情冲击及识别护理不平等的强大工具。它揭示了当前二级预防（特别是血压管理）中的关键缺口，并为未来建立更完善的实时医疗质量监测系统提供了实证依据。