Metabolic and Structural Inequities in Endometriosis: Associations Between Lipid Profiles, Body Mass Index, and Race/Ethnicity in a Nationally Diverse Cohort (Metabolic and Structural Inequities of Endometriosis in a Diverse U.S. Cohort)

技术摘要：子宫内膜异位症的代谢与结构性不平等

问题陈述
子宫内膜异位症是一种慢性炎症性妇科疾病，影响约 10% 的育龄女性，其特征为盆腔疼痛、不孕以及全身性代谢改变。尽管该病具有普遍性，但其诊断通常存在显著延迟（5–12 年），且其病理生理学在代谢因素与健康社会决定因素之间的相互作用方面仍未得到完全理解。现有文献呈现出一个流行病学悖论：较高的体重指数（BMI）通常与较低的子宫内膜异位症风险相关，而其他研究则表明该疾病本身可能会诱发代谢变化。此外，在诊断率方面存在深刻的种族和民族差异，历史上，相比于白人女性，西班牙裔和黑人女性的诊断率较低，这可能反映了医疗获取方面的结构性不平等，而非生物学上的发病率差异。目前迫切需要综合分析脂质谱、BMI 以及种族/民族数据，以更好地理解风险分层和诊断不平等现象。

方法论
本回顾性队列研究利用了来自 NIH “All of Us” 研究项目（一个大规模、具有全国多样性的数据集）的数据。研究对象为生理性别为女性、年龄在 18–45 岁之间的个体。

• 队列定义： 子宫内膜异位症病例通过电子健康记录（EHR）诊断进行识别，并排除了既往接受过子宫切除术、双侧卵巢切除术或患有影响 BMI/脂质的慢性疾病（如恶性肿瘤、糖尿病、甲状腺疾病）的个体。对照组为未被诊断为子宫内膜异位症的个体，同样经过了排除筛选。
• 样本量： 最终数据集包含 905 例病例和 34,657 例对照。
• 统计方法：
  • 倾向评分匹配 (PSM)： 为控制混杂因素，进行了 1:1 最近邻匹配。对于种族/民族分析，唯一的匹配变量为年龄（N=1,710）。对于 BMI 分析，匹配协变量为年龄和种族（N=1,498）。对于脂质分析，匹配协变量为年龄和 BMI。
  • 平衡性评估： 使用标准化均差（SMD）评估协变量平衡性，其中 SMD < 0.10 表示平衡充分。
  • 分析： 使用 Pearson 卡方检验和针对匹配样本的逻辑回归来评估种族/民族关联。使用 Welch t 检验对不同种族亚组的 BMI 差异进行分析。通过对匹配样本进行线性回归模型分析以及逆概率加权（IPTW）敏感性分析，以利用完整数据集并提高协变量平衡性。针对右偏分布，对甘油三酯进行了对数转换。

主要贡献
本研究通过在一个多样化的美国队列中整合代谢生物标志物和人口统计学数据，做出了多因素分析的贡献。它通过以下方式具体解决了子宫内膜异位症的“代谢与结构性不平等”问题：

1. 在年龄匹配的队列中，量化了种族/民族与子宫内膜异位症诊断之间的关联。
2. 评估了不同种族亚组中 BMI 与子宫内膜异位症的关系。
3. 利用 PSM 和 IPTW 方法提供了关于脂质失调的稳健证据，证明这种失调独立于 BMI 和年龄，从而增强了统计有效性。

结果

• 种族/民族： 研究发现种族/民族与子宫内膜异位症状态之间存在显著关联 ($\chi^2$ p = 0.008)。与白人相比，亚洲女性的诊断发生率显著较低（OR = 0.55, 95% CI: 0.32–0.92），西班牙裔/拉丁裔女性的诊断发生率也显著较低（OR = 0.63, 95% CI: 0.48–0.82）。黑人女性表现出向低诊断率偏移的非显著趋势（OR = 0.79, p = 0.119）。
• BMI： 总体而言，子宫内膜异位症病例的平均 BMI 显著低于对照组（28.97 vs. 30.16, p = 0.004）。分层分析显示，这种差异在白人（p = 0.010）和西班牙裔/拉丁裔（p = 0.034）亚组中具有显著性，但在亚洲或黑人亚组中并不显著。
• 脂质谱：
  • 匹配分析： 显示病例组存在不良脂质谱的趋势，在调整后的模型中，仅甘油三酯达到了统计学显著性（$\beta$ = 10.56 mg/dL, p = 0.049）。
  • IPTW 敏感性分析： 该方法实现了更优的协变量平衡（SMD < 0.02）和更大的有效样本量，证实了所有指标均存在统计学显著的不良脂质谱。子宫内膜异位症与以下指标相关：
    • 低 HDL ($\beta$ = −1.96 mg/dL, p < 0.001)
    • 高 LDL ($\beta$ = +5.01 mg/dL, p < 0.001)
    • 高总胆固醇 ($\beta$ = +5.99 mg/dL, p < 0.001)
    • 高甘油三酯 ($\beta$ = +8.24 mg/dL, p < 0.001)
  • 这些脂质差异独立于年龄和 BMI。

意义与主张
作者声称，这些发现支持了一个整合代谢和社会决定因素的子宫内膜异位症多因素模型。

• 结构性不平等： 亚洲和西班牙裔/拉丁裔个体较低的诊断率被解释为医疗获取障碍和医疗提供者偏见等结构性和社会健康决定因素的证据，而非生物学上的发病率差异。作者强调，较低的诊断率并不意味着较低的发病率，而是指少数族裔群体中的诊断不足。
• 代谢病理生理学： 研究提供了收敛性证据，表明子宫内膜异位症与不良脂质谱（低 HDL、高 LDL、TC 和 TG）相关，且独立于 BMI。作者认为，这种脂质失调可能是由慢性全身性炎症、雌激素失调和氧化应激驱动的，这可能导致受影响女性的长期的心血管代谢风险。
• 临床意义： 虽然作者指出 BMI 的差异较小，不太可能作为独立的临床指标，但研究发现特定的脂质改变表明，代谢谱分析可作为子宫内膜异位症长期管理和风险评估的重要组成部分。

研究承认了其局限性，包括观察性研究的性质、依赖于缺乏手术确认的 EHR 诊断代码、“All of Us” 数据集的潜在志愿者偏差，以及缺乏对脂质测量是否处于空腹状态的验证。尽管存在这些限制，作者仍断言，不同分析方法（PSM 和 IPTW）之间结果的一致性增强了所观察到的关联性的有效性。