Development and external validation of a perioperative prediction model for high hidden blood loss after proximal femoral nail antirotation in older patients with intertrochanteric fractures
本研究开发并外部验证了一个围术期预测模型，该模型纳入了术前抗凝药物使用、白蛋白水平和手术时间，旨在有效识别进行股骨近端抗旋转髓内钉手术后存在隐性失血高风险的老年患者。
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当老年人发生髋部附近的骨折时，这种损伤通常非常严重，需要通过手术将断裂的部分固定在一起。外科医生经常使用一种被称为近端股骨髓内钉的金属棒来固定这些骨折，这种手术通常被认为是非常安全且微创的。然而，即使手术过程看起来很干净，且地面或引流管中看到的出血量很少，许多患者仍会损失大量的隐形失血。这种隐形流失发生于血液渗入骨折周围的软组织、填充在骨骼内部的空腔中，或者通过人体红细胞的自然分解而流失。这种看不见的出血会导致患者的血红蛋白（一种携带氧气的蛋白质）水平危险地降低，从而导致疲劳、心脏压力增加以及恢复变慢。对于医生而言，挑战在于如何在危机发生之前，找出哪些患者最有可能遭受这种隐形失血，以便他们能够准备好适量的血液进行输血，或采取额外的措施对患者进行密切监测。
来自中国湖北仁济医院的一个研究团队致力于解决这一问题，他们开发了一种简单的工具，用于预测谁会在这种特定的髋部手术后出现大量隐形失血。他们回顾了该院接受该手术的186名老年患者的医疗记录以建立模型，然后将同一个模型应用于来自另一家医院的84名完全不同的患者组进行测试，以观察其在现实世界中的效果。他们利用统计方法确定了一个阈值，将“高”隐形失血定义为超过650毫升，这代表了一个具有临床意义的量。通过分析数十个潜在因素，从患者的年龄、骨折类型到血液检查结果以及手术时长，研究人员将名单缩减到了仅有的三个关键指标，这些指标可以可靠地预测风险。
研究发现，最重要的线索在手术前或手术期间就已经可以由医疗团队掌握。第一个线索是患者在手术前是否服用抗凝药物，例如抗凝剂。服用这些药物的患者发生显著隐形失血的可能性更高，这可能是因为他们的血液在损伤部位难以快速凝固。第二个线索是患者的白蛋白水平，这是一种反映其营养状况和整体健康水平的血液蛋白质。白蛋白水平较低的患者面临更高的风险，这表明处于营养不良或炎症状态下的身体在面对手术和出血的压力时，抵抗力较弱。第三个线索是手术本身的时长。手术时间越长，失血量就越多，这符合直觉，因为较长的手术过程通常涉及更复杂的骨骼修复和更多的组织操作。
利用这三个因素，研究人员构建了一个预测模型，并在第二组患者身上进行了测试，表现得非常出色。在初始组中，该模型的AUC（曲线下面积）为0.7，但在应用于84名患者的独立组时，其AUC跃升至接近0.9。这种高水平的成功表明该模型具有鲁棒性（稳健性），并且可以用来区分哪些患者会经历平稳的康复，哪些患者需要密切监测。研究人员还创建了一个更简单的工具版本，该版本仅使用手术开始前可获得的信息，这可以帮助医生提前规划，尽管这个版本在准确性上略低于包含手术时长的版本。
尽管表现强劲，但研究人员也谨慎地指出，当该模型应用于第二组患者时，往往会高估确切的风险量，即预测的失血概率高于实际发生的概率。这是因为第二组患者普遍比第一组更健康，且并发症更少。为了解决这个问题，团队展示了通过一个小小的数学调整，可以在不改变模型对患者风险排序能力的前提下，使预测结果与现实保持一致。这一发现强调了虽然该工具在识别高风险人群方面非常出色，但医院可能需要根据其特定的患者群体对最终数值进行微调，以便将其用于做出输血决策。
最终，这项工作提供了一种从“猜测”转向“已知”的实用方法，用于管理髋部骨折患者。通过专注于三个简单的因素——用药史、一项简单的血液检查和手术时长，医生可以识别出那些可能发生隐形失血的患者，并提前做好准备。这种方法并不取代临床判断，但它提供了一个清晰的、基于证据的指南，帮助确保老年患者能够得到及时的正确护理，从而可能预防并发症并帮助他们更快地回归生活。研究结论指出，虽然该工具已准备好投入使用，但仍需在不同环境下进行进一步验证，以确保它能完美地帮助到每一位需要它的患者。
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