Impact of Contralateral Systematic Biopsy Omission on Nomogram-based Surgical Planning in Prostate Cancer: A Multicentre Study (Cobra)
COBRA研究表明，省略对侧系统性活检不会显著改变扩展性盆腔淋巴结清扫规划中的淋巴结侵犯预测，但会系统性地高估包膜外侵犯和精囊腺侵犯风险，使得仅基于同侧数据的资料在未经模型重新校准的情况下不适用于神经保留决策。
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在外科医生规划切除前列腺之前，他们必须首先绘制出疾病隐藏的地形图。前列腺癌并不总是停留在原地；它可能会扩散到附近的淋巴结，或者穿透器官的外层包膜。为了决定手术的范围应当有多大，医生依赖于风险计算器。这些是数学工具，通过获取患者的血液检测、磁共振成像扫描和组织样本的信息，来预测癌症扩散的可能性。几十年来，采集组织样本的标准方法涉及从前列腺左右两侧各抽取许多细小的针刺样本，这种程序被称为系统性活检。然而，医学界最近已转向一种更具针对性的方法。借助详细的核磁共振（MRI）扫描，医生现在可以针对可疑部位直接瞄准针头并采集其周围的组织样本，如果另一侧腺体没有可见问题，通常会完全跳过该侧。这种改变减轻了患者的身体负担，但也留下了一个悬而未决的关键问题：如果医生跳过了健康侧的组织采样，风险计算器是否仍能为手术提供准确的地图？
一项涉及欧洲六个中心近千名男性的大型研究旨在回答这个问题。由 Francesco Sanguedolce 及其同事领导的研究人员观察了接受了现代针对性活检并随后进行手术的患者。他们想看看，当他们只将来自肿瘤侧的数据而非来自两侧的数据输入计算器时，风险预测是否会发生变化。研究重点关注两种主要的临床决策。第一种是是否移除淋巴结，这一过程本身带有风险，且仅在癌症扩散到那里的概率足够高时才被推荐。第二种是是否保留控制勃起的精细神经，这一决定取决于癌症向前列腺外扩散或侵入附近结构的概率。
结果显示，在不同类型的计算器如何应对缺失数据方面，存在明显的差异。当研究小组测试用于预测淋巴结扩散的模型时，他们发现跳过对侧样本几乎没有影响。无论医生使用的是完整的组织样本集，还是仅使用来自肿瘤侧的样本，风险评估都保持几乎一致。在绝大多数情况下，移除或保留淋巴结的决策保持不变。即使在患者前列腺两侧都有肿瘤的情况下，简化后的数据也得出了与完整数据相同的手术建议。这表明，对于规划淋巴结切除，现代这种侵入性较小的活检策略可以在无需调整风险工具的情况下安全使用。
然而，关于神经保留手术的第二类决策，情况却有所不同。当研究人员将同样的简化数据应用于预测癌症是否已扩散至前列腺外或精囊的模型时，结果发生了系统性的偏移。仅凭肿瘤侧数据的计算器，预测的扩散风险始终高于使用全貌数据时的预测值。这种高估非常显著，足以改变许多患者的手术方案，使他们进入更高风险的类别，从而可能导致外科医生选择移除神经以确保癌症被清除。然而，当研究人员检查手术中实际取出的组织时，他们发现其中大多数患者实际上并没有简化数据所预测的那种扩散。在一个涉及精囊的具体案例中，模型根据有限的数据将一百多名患者标记为高风险，但最终病理报告证实，其中只有四人确实患有该疾病。
研究结论认为，虽然新的、侵入性较小的活检方法在决定是否移除淋巴结方面表现出色，但在进行神经保留决策时，不能在不加谨慎的情况下将其与旧方法互换使用。神经保留的风险计算器是基于“医生拥有前列腺两侧样本”这一假设而构建的。当这一假设被打破时，这些工具往往会发出虚假警报，暗示癌症比实际情况更为凶猛。对于外科医生而言，这意味着如果他们选择跳过健康侧的活检，必须意识到，用于神经保留的标准风险数值看起来可能会比现实情况更糟。解决方案并不是停止使用现代活检法，而是要理解：根据正在规划的手术部分的不同，它所提供的地图需要以不同的方式来解读。
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