Beyond operative time: multidimensional CUSUM analysis of institutional learning with case-complexity adjustment in endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for pituitary neuroendocrine tumours: a retrospective single-centre longitudinal cohort study
这项针对510例经鼻内镜经蝶窦手术的回顾性研究表明，在对病例复杂程度、切除范围及脑脊液漏率进行调整后，尽管手术效率在三个不同阶段均有所提高，但安全性、切除范围及脑脊液漏率在整个过程中保持稳定，这表明机构学习是多维且具有特定结局特征的，而非由单一的熟练度阈值所定义。
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手术通常被想象成一段线性的旅程：外科医生进行手术，犯错，从中学习，并最终达到完美的精通境界。在垂体手术的世界里——即通过鼻腔从颅底切除精细的肿瘤——这段旅程传统上是用一个数字来衡量的：手术持续了多久。其假设是，随着团队经验的积累，时钟会不断缩短，这标志着他们已经掌握了必要的技能。然而，这个简单的指标忽略了一个至关重要的现实：并非所有肿瘤都是平等的。有些肿瘤小而简单，而另一些则巨大、具有侵袭性且技术要求极高。如果一个手术团队从简单的病例开始，逐渐转向更难的病例，那么较短的手术时间并不一定意味着他们变得更快，而可能仅仅意味着他们在处理复杂性时变得更加游刃有余。关于如何真正衡量一个手术项目何时趋于成熟，仍然是一个复杂的谜题，尤其是当病例本身会随着团队经验的增长而发生变化时。
巴基斯坦马尔丹（Mardan）的一个神经外科团队试图通过研究 2022 年 5 月至 2026 年 4 月期间进行的 510 例连续手术，来破解这个谜题。他们不仅统计了手术室内的分钟数，还通过同时追踪四个不同的维度，构建了一幅详细的学习曲线图：手术时长、肿瘤是否被完全切除、是否出现严重并发症，以及术后是否发生脑脊液漏。至关重要的是，他们调整了分析方法，以考虑每个特定肿瘤的难度。他们考虑了诸如肿瘤大小、对邻近结构的侵袭深度、是否为二次手术，以及向脑部上方生长的程度等因素。通过这样做，他们可以将外科医生的成长技能与随着项目成熟而经常发生的病例难度自然增加区分开来。
研究人员发现，学习的故事并非一条单一的直线，而是由一系列截然不同的章节组成，并且这些章节在观察不同结果时呈现出不同的形态。当他们观察手术效率时——即相对于病例难度而言，团队执行手术的速度有多快——他们看到了两个清晰的转折点。第一个转变发生在第 40 台手术之后，当时团队开始比预期中针对此类类型肿瘤的操作速度更快。第二个更微妙的转变发生在第 342 台手术左右。在这一后期阶段，团队面临着日益复杂的肿瘤，包括那些更具侵袭性且需要更复杂手术入路的肿瘤。尽管难度在上升，团队仍设法将手术时间控制得比之前更短，这表明他们已经发展出了应对复杂性而不减速的卓越能力。
然而，当研究人员观察安全性与肿瘤切除完整度时，故事发生了彻底的变化。对于重大并发症（如严重出血、感染或新的神经损伤），数据显示并未出现任何转折点。在整个 510 台手术序列中，这些严重事件的发生率始终保持稳定且处于较低水平。同样，完全切除肿瘤的成功率也没有表现出突然的跃升或明显的阶段性改善。相反，完全切除肿瘤的能力始终与肿瘤本身的解剖结构紧密相关；无论团队拥有多少经验，较难的肿瘤总是较难切除。术后脑脊液漏的情况也是如此，虽然在少数病例中发生，但并未表现出随时间推移而改善或下降的模式。
这种区别至关重要，因为它挑战了关于外科医生或团队何时“达标”仅由手术次数定义的普遍观点。研究表明，学习是针对特定任务而存在的。一个团队可以变得非常擅长管理时间与工作流程，即使面对更难的病例，但在安全记录和切除困难肿瘤的能力方面，可能并不遵循相同的提升时间线。事实上，数据表明，随着团队经验的增长，他们实际上承担了更难的病例，但他们维持了安全标准。这表明该项目已成熟为一个能够处理更大挑战且不损害患者安全的单位，即便传统的“精通”标志（如并发症率的突然下降）并未显现出来。
研究人员得出结论，仅凭单一的经验阈值来评判一个手术项目是具有误导性的。相反，需要一种多维度的视角，承认效率、安全性和切除成功率是可能以不同速率发展的不同技能。马尔丹的团队证明，一个手术项目可以演变成一个高度胜任的单元，在保持稳定安全性的同时应对日益增长的复杂性，即便传统的“学习曲线”在每种结果上的表现各异。这种方法提供了一种更真实的方式来理解手术团队的成长，超越了简单的秒表指标，从而更深刻地理解经验是如何与工作的内在难度相互作用的。
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