Persistent Embolic Risk Despite TEE-Confirmed Complete Transaortic Left Ventricular Thrombectomy During Coronary Artery Bypass Grafting: Recurrent Systemic Embolization in Severe Ischemic Cardiomyopathy
本病例报告强调，尽管通过经食道超声心脏检查（TEE）确认已成功完成了大型左心室血栓的手术切除，并早期恢复了抗凝治疗，但患有严重缺血性心肌病且伴有反复栓塞的患者，发生术后主要卒中风险仍然极高。
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当心肌因缺氧而处于饥饿状态时，可能会遭受被称为心肌梗死的严重损伤。在某些情况下，受损的心脏区域停止正常运动，从而形成一个导致血液淤积并凝结的停滞池。这种被称为左心室血栓的血块非常危险，因为它可能会脱落并随血流移动。如果它到达大脑，会导致中风；如果它到达手臂或腿部，会切断血液循环并导致组织死亡。几十年来，医生一直使用抗凝药物来治疗这些血块，但当心脏严重衰竭且血块巨大且不稳定时，单靠药物有时会失效。在这些危急情况下，外科医生可能会尝试在物理移除血块的同时，也修复最初导致心肌梗死的阻塞动脉。其希望是通过取出血块并恢复血流，从而消除未来发生灾难的风险。
马西纳心脏研究所（Masina Heart Institute）最近的一篇病例报告挑战了“移除血块总是最终解决方案”这一假设。这个故事涉及一名在心肌梗死后入院的57岁男性。他的心脏正处于挣扎状态，泵血能力仅为正常水平的四分之一左右，且其动脉在多处严重阻塞。入院后的第二天，他的左臂突然出现阻塞，并发生了轻微的中风。扫描显示，在他的左心室底部有一个巨大的、漂浮着的血块，大小为33乘24毫米，并且在连接在心脏左侧的一个小囊袋中还存在另一个潜在的血块。由于情况极其危急，医生决定他需要立即进行手术，以绕过阻塞的动脉并移除这些危险的血块。
手术团队执行了一项结合了两种不同技术的复杂手术。首先，他们在心脏仍在跳动时绕过了其中一根主要动脉，以避免扰动脆弱且充满血块的心腔。随后，他们将患者置于人工心肺机上，由机器接管血液泵送工作，使他们能够打开心脏并从心室尖端移除巨大的血块。通过使用食道内的专用内窥镜相机，他们确认了血块已完全清除，且心脏内部没有残留其他肿块。他们还缝合了可能隐藏第二个血块的小囊袋，以防止在那里形成新的血块。手术在技术上是成功的，动脉得到了修复，患者被送往了重症监护室。
尽管手术取得了表面上的成功，但患者的情况在术后立即发生了毁灭性的转变。他在醒来后发现自己无法移动身体左侧，且处于深度昏睡状态。大脑扫描显示，他的右中大脑动脉处出现了大规模中风，造成了显著的肿胀，同时在控制平衡的小脑部分也发生了第二次中风。这些损伤的模式表明，即便在外科医生已经移除了已知的来源后，新的血块仍在大脑中途或手术后不久发生了游走。患者虽然挺过了这次折磨，但需要进行气管切开术和长期的康复治疗，并留下了身体一侧持续无力的后遗症。
此病例作为一个严峻的提醒：技术性地移除血块并不保证安全。报告作者强调，即使外科医生确认血块已清除、左心耳已封闭，并且立即重新开始使用抗凝药物，发生新栓塞事件的风险仍然可能极高。心脏的严重衰竭以及近期血栓的历史，可能会创造出一个让新血块瞬间形成的环境，或者在血块被完全固定之前，细小的碎片在手术过程中就被震碎脱落。研究结果表明，对于具有这种特定严重心力衰竭和反复血栓病史的患者，即使经过最彻底的外科干预，中风的危险依然存在。这对医疗团队而言是一个教训，即要保持高度警惕，并告知家属：移除可见的威胁并不意味着隐形的威胁已经消失。
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