Educational inequalities in heat-related mortality across Belgian districts

技术摘要：比利时各地区热相关死亡率中的教育不平等现象

问题陈述
气候变化正在加剧极端高温事件的频率和严重程度，为脆弱人群带来了不成比例的健康风险。虽然社会经济地位已知会影响暴露程度和适应能力，但关于受教育程度在调节热相关死亡率方面的具体作用（特别是在个体层面）的证据仍然有限。以往的研究通常依赖于区域层面的代理指标，从而在理解个体情况与地理背景如何共同驱动脆弱性方面留下了空白。本研究旨在量化比利时 42 个 NUTS-3 地区 60 岁及以上老年人在热脆弱性方面的教育梯度，该地区具有记录详实的社会经济和空间健康不平等特征。

研究方法
本研究利用了一个综合数据集，将比利时的死亡记录（2002–2019 年）与源自 2001 年人口普查的个人受教育程度相结合。分析重点针对 60 岁及以上的人群，并限制在一个封闭队列内，以确保暴露分类的一致性。

• 数据整合：

  • 死亡率： 分析了 1,392,134 例已知受教育程度的死亡病例，并将其分为三组：低教育（无正式/初等/中等教育）、中等教育（中等教育/非高等教育后中等教育）和高等教育（学士及以上）。
  • 温度： 将比利时皇家气象研究所提供的每日最高气温（1992–2022 年）在空间上与 NUTS-3 地区边界进行匹配。
  • 背景变量： 收集了作为元预测因子的比利时多重剥夺指数中的地区级剥夺得分。

• 分析框架：
  作者应用了一个两阶段分布式滞后非线性模型（DLNM）框架：

  1. 第一阶段： 使用 DLNM 分别估计每个（共 126 个）“地区-教育”组合（42 个地区 × 3 个教育水平）的非线性及滞后温度-死亡率关联，最大滞后时间为 7 天。
  2. 第二阶段： 通过多元元回归汇总这些估计值，生成按教育组划分的人口平均暴露-反应函数。该框架利用最佳线性无偏预测（BLUPs）进行特定位置的精细化处理，并明确传播了第一阶段的不确定性。

• 定义与指标：

  • 极端高温： 定义为超过全国第 97.5 百分位温度（28.3°C）的天数。
  • 最低死亡温度（MMT）： 设定了一个共同的 MMT（21.0°C，即第 77 百分位）作为统一的中心点，以确保各组之间的可比性，尽管不同教育程度的 MMT 在 15.8°C 至 21.4°C 之间波动。
  • 结局指标： 使用基于 2011 年比利时人口普查年龄分布的直接标准化法，计算年龄标准化热相关死亡率（ASMR，每 10 万人年）。通过蒙特卡洛模拟（1,000 次迭代）对不确定性进行量化。

主要结果
分析显示，在所有比利时地区，极端高温脆弱性中均存在清晰且一致的教育梯度：

• 相对风险（RR）： 在第 97.5 百分位（28.3°C）时，低教育组的热相关死亡 RR 为 1.12（95% CI: 1.10–1.15），中等教育组为 1.11 (1.08–1.14)，高等教育组为 1.10 (1.05–1.16)。在更极端的温度下（第 99 百分位，31.3°C），该梯度显著扩大：低教育组的 RR 上升至 1.28 (1.24–1.31)，而高等教育组仅为 1.16 (1.09–1.22)。
• 死亡率： 在极端高温期间，低教育组的年龄标准化热相关死亡率为每 10 万人年 26.5，中等教育组为 19.4，高等教育组为 13.0。低教育组的置信区间与另外两个较高组别互不重叠，表明存在统计学意义上的差异。
• 空间一致性： 地区间的异质性较低（$I^2 = 8.4\%$），表明教育梯度是一个全国性的现象，而非由特定的异常地区驱动。然而，绝对不平等在西部（图奈-穆斯克龙）和南部（维尔东、阿隆）最为显著。
• 机制： 样条分解表明，教育的保护作用仅在最高温度下具有统计学显著性（系数 $b_5$），这意味着高等教育主要在极端高温事件期间缓解风险。

意义与主张
本文主张，受教育程度是比利时老年人极端高温脆弱性的重要调节因子，其作用机制主要通过个体层面路径（如健康素养、体温调节行为和资源获取能力）而非仅仅通过地理背景实现。

• 与人口统计学的区别： 在经过年龄标准化处理后，该梯度的持续存在证明了这种差异并非仅仅是低教育群体内部年龄结构的统计学伪影，而是反映了真实的易感性差异。
• 政策启示： 随着气候变化导致超过当前极端阈值的天数增加，所记录的不平等现象可能会加剧。作者认为，这强调了制定针对性热应对政策的必要性，这些政策应着眼于解决个体层面的脆弱性，而非仅仅依赖于地理或区域层面的干预措施。
• 局限性： 作者谦虚地指出，由于低教育人群往往年龄较大且基础死亡率较高，本研究无法完全区分教育与衰弱程度或潜在健康状况的影响。此外，由于热效应的滞后结构较短，本分析仅限于热相关死亡率，因此无法对冷相关死亡率梯度进行可靠估计。

总之，该研究提供了有力的证据，表明在变暖的气候背景下，较低的受教育程度是热相关死亡风险的关键放大器，为比利时高龄、低教育人群造成了累积性的劣势。