Strategic Purchasing Theory in Weak Governance Contexts: Evidence from Pakistan's Sehat Sahulat Program

ملخص تقني مفصل لورقة بحثية بعنوان: "نظرية الشراء الاستراتيجي في سياقات الحوكمة الضعيفة: أدلة من برنامج 'صحت وسهلت' في باكستان"

1. بيان المشكلة

تتناول الورقة فجوة حرجة في نظرية تمويل الصحة العالمية: مدى قابلية تطبيق الشراء الاستراتيجي في البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل (LMICs) التي تعاني من ضعف القدرات المؤسسية.

• الفجوة النظرية: تفترض نظرية الشراء الاستراتيجي (التي تجسدها أطر عمل مثل "كاشين وجاتومي-مونيو") وجود مؤسسات ذات قدرة عالية، واستقلالية للمشتري، وإدارة مهنية، وحوكمة مستقرة. وتفتقر هذه النظرية إلى تحديد عتبات قدرة الحوكمة التي تصبح دونها الوظائف الست الأساسية غير مجدية هيكلياً.
• الحالة الدراسية: يمثل برنامج "صحت وسهلت" (SSP) في باكستان، وهو نظام تأمين صحي وطني يغطي أكثر من 100 مليون نسمة، "اختباراً للظروف الحدية". فعلى الرغم من التمويل الضخم والإرادة السياسية، يعاني البرنامج من إخفاقات نظامية.
• القضية الجوهرية: تجادل الورقة بأن الإخفاقات الحالية في برنامج (SSP) غالباً ما تُشخّص خطأً على أنها "إخفاقات تنفيذية" (نقص في الإرادة السياسية أو المهارة الإدارية). وبدلاً من ذلك، يرى المؤلفون أنها إخفاقات في المتطلبات المسبقة—أي الغياب الهيكلي للقدرة المؤسسية اللازمة لتنفيذ وظائف الشراء الاستراتيجي.
• التعقيد السياقي: تسلط الدراسة الضوء على كيف أن التعديل الدستوري الثامن عشر (2010) في باكستان، والذي نقل سلطة الصحة إلى الأقاليم دون إنشاء آليات تنسيق فيدرالية، خلق حاجز حوكمة فريداً حيث يجب أن تتوافق نوافذ السياسات في آن واحد على المستويين الفيدرالي والإقليمي.

2. المنهجية

تستخدم الدراسة تصميم دراسة حالة مقارنة نوعية، مع توظيف منهجية تثليث متقاربة لضمان الدقة.

• مصادر البيانات:
  1. المقابلات مع المخبرين الرئيسيين (KIIs): 22 مقابلة شبه منظمة مع أصحاب المصلحة موزعين على خمس مجموعات: المسؤولون الفيدراليون، المسؤولون الإقليميون (السند)، مديرو التأمين، مقدمو الرعاية الصحية، والخبراء الأكاديميون/التقنيون.
  2. المراجعة الوثائقية: تحليل أطر العمل التشغيلية، حزم المنافع الإقليمية، معايير الاعتماد، تقارير الأداء (2019–2022)، والمناقشات البرلمانية.
  3. طريقة دلفي المعدلة: عملية مكونة من أربع جولات مع 10 خبراء (5 فيدراليين و5 إقليميين) للتحقق من النتائج والوصول إلى توافق حول العوائق المؤسسية.
• إطار التحليل:
  • تم ترميز البيانات باستخدام منهج استنباطي-استقرائي هجين بناءً على وظائف الشراء الست لكاشين وجاتومي-مونيو (حزمة المنافع، اختيار مقدم الخدمة، الدفع، مراقبة الأداء، التسجيل، والرقابة التنظيمية).
  • تمت إضافة مجال إضافي وهو التنسيق الفيدرالي-الإقليمي لمراعاة سياق التعديل الثامن عشر.
  • الموثوقية: تم تحديد موثوقية الترميز المتبادل بمعامل "كوهين كابا" وقدره 0.83.
  • التوافق: تم تعريف توافق "دلفي" بوجود اتفاق بنسبة ≥75%، مع مؤشر "كيندال دبليو" (Kendall's W) أكبر من 0.7 مما يشير إلى توافق قوي.

3. النتائج الرئيسية

كشف التحليل عن عجز مستمر في جميع وظائف الشراء الاستراتيجي الست، مدفوعاً بأربعة قيود مؤسسية هيكلية.

أ. العجز في وظائف الشراء الست

1. تحديد حزمة المنافع: تُقاد القرارات عبر التفاوض السياسي بدلاً من تقييم التكنولوجيا الصحية (HTA) أو بيانات عبء المرض. الإجراءات عالية الظهور (مثل جراحة القلب) مغطاة، بينما تُستبعد الحالات المزمنة عالية العبء والرعاية الأولية. ظلت الحزمة ثابتة منذ عام 2016.
2. اختيار مقدم الخدمة: يستخدم النظام الاعتماد المفتوح السلبي. يتم قبول أي مستشفى يستوفي معايير البنية التحتية الدنيا؛ ولا يوجد تقييم للجودة، كما لا توجد آلية لاستبعاد مقدمي الخدمة ذوي الأداء الضعيف.
3. آلية الدفع: تستخدم نظام دفع قائم على الحالة بمعدل ثابت دون تعديل للمخاطر أو تحديثات للتضخم. هذا يخلق حوافز منحرفة لـ "الترميز التصاعدي" (المطالبة بتكاليف رعاية أعلى مما تم تقديمه فعلياً) وخفض التكاليف، مع غياب القدرة التدقيقية للكشف عن الاحتيال.
4. مراقبة الأداء: يقتصر جمع البيانات على التدفقات المالية (حجم المطالبات والنفقات). هناك انعدام تام لمراقبة النتوات السريرية، أو رضا المرضى، أو مؤشرات الجودة. ولا تُستخدم البيانات في اتخاذ القرار.
5. تسجيل المستفيدين: يعتمد على السجل الاجتماعي والاقتصادي الوطني (NSER)، الذي لم يتم تحديثه بشكل شامل منذ عام 2011. يؤدي هذا إلى الاستبعاد المنهجي لـ 30-40% من فقراء الحضر بسبب المعايير التي تركز على الريف وعوائق التوثيق.
6. الرقابة التنظيمية: لا يوجد هيئة تنظيمية مستقلة. تتعاقد وزارة الصحة مع شركة "ستيت لايف" للتأمين، لكنها تفتقر إلى القدرة التقنية للإشراف عليها، مما يخلق سيناريو "الثعلب الذي يحرس الدجاج".

ب. أربعة قيود في القدرة المؤسسية

تحدد الدراسة أربعة عوائق هيكلية تمنع برنامج (SSP) من العمل:

1. نقص السلطة القانونية: يُدار البرنامج من قبل وحدة إدارة مشروع (PMU) مؤقتة تفتقر إلى السلطة القانونية المستقلة لمعاقبة مقدمي الخدمة أو شركات التأمين.
2. نقص الموارد البشرية: يفتقر الموظفون إلى الخبرة المتخصصة في العلوم الاكتوارية، واقتصاديات الصحة، والشراء الاستراتيجي؛ فهم في الغالب أطباء وإداريون عامون.
3. محدودية نظم المعلومات: رغم جمع بيانات المطالبات، إلا أن البنية التحليلية لتحويل هذه البيانات إلى "ذكاء شرائي" غائبة.
4. فشل التنسيق الفيدرالي-الإقليمي: أدى التجزؤ الناتج عن اللامركزية إلى برامج غير متوافقة بين الأقاليم (البنجاب، السند، خيبر بختونخوا)، مما خلق ازدواجية، وعدم اتساق في الأهلية، وانعدام إمكانية انتقال المرضى بين البرامج.

4. المساهمات الرئيسية

تقدم الورقة أربع مساهمات نظرية وعملية رئيسية:

1. نظرية فشل المتطلبات المسبقة: تعيد تصنيف إخفاقات (SSP) ليس كأخطاء تنفيذية بل كـ إخفاقات في المتطلبات المسبقة. فالشراء الاستراتيجي لا يمكن أن يعمل دون عتبات حوكمة محددة (الاستقلالية، القدرة على البيانات، السلطة التنظيمية).
2. نموذج مراحل قدرة الشراء الاستراتيجي (SPCS): يقترح المؤلفون نموذج نضج من أربع مراحل:
   • المرحلة 1 (إدارية): وساطة مالية فقط؛ تحديد منافع سياسي؛ اختيار مقدم خدمة سلبي. (برنامج SSP في باكستان يقع هنا).
   • المرحلة 2 (انتقائية): يبدأ الاختيار القائم على الجودة؛ جمع بيانات أساسي.
   • المرحلة 3 (الأداء): النتائج تؤثر على الدفع؛ وجود هيئة شراء مستقلة.
   • المرحلة 4 (استراتيجي كامل): تصميم قائم على الأدلة، دفع مقابل الأداء، وتنظيم قوي (مثل تايلاند ونيوزيلندا).
   • الاستنتاج: التوصية بإصلاحات المرحلة الرابعة لأنظمة في المرحلة الأولى تضمن الفشل الهيكلي.
3. توسيع إطار "كينغدون" للتدفقات المتعددة: تجادل الدراسة بأن الأنظمة الفيدرالية اللامركزية تتطلب تقارباً متزامناً في نوافذ السياسة على المستويين الفيدرالي والإقليمي. غياب هذا التقارب المزدوج هو آلية فشل فريدة في السياقات الفيدرالية.
4. نمط التدهور الهرمي: تظهر النتائج أنه تحت قيود القدرة، تنجو الوظائف الإدارية (معالجة المطالبات)، بينما تنهار وظائف المساءلة عن الأداء (مراقبة الجودة، استبعاد مقدمي الخدمة) أولاً.

5. الأهمية والآثار السياساتية

• للوكالات الدولية: يجب أن تكون توصيات الشراء الاستراتيجي معايرة وفقاً لمرحلة القدرة الفعلية للنظام. إن تقديم إصلاحات معقدة (مثل التعاقد القائم على الأداء) لأنظمة في المرحلة الأولى هو أمر غير فعال ومبدد للموارد.
• بناء القدرات المتسلسل: يجب أن تعطي الاستثمارات الأولوية للبنية التحتية التأسيسية (السلطة القانونية، الموارد البشرية المتخصصة، نظم البيانات) قبل محاولة إجراء إصلاحات الشراء المتقدمة.
• الفيدرالية والصحة: في الأنظمة اللامركزية، لا تُعد آليات التنسيق بين الحكومات تحسينات اختيارية، بل هي متطلبات هيكلية مسبقة لأي وظيفة شراء تتجاوز المرحلة الأولى.
• الصلة العالمية: النتائج قابلة للتطبيق في العديد من البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل التي تعاني من ضعف الحوكمة، لا سيما في جنوب آسيا، وأفريقيا جنوب الصحراء الكبرى، والدول الخارجة من النزاعات، مما يشير إلى أن نماذج تمويل الصحة "الموحدة للجميع" معيبة جوهرياً في هذه السياقات.

الخلاصة: تخلص الورقة إلى أن نظرية الشراء الاستراتيجي يجب أن تتطور لتشمل نظرية المتطلبات المسبقة التي تحدد بوضوح الحد الأدنى من قدرة الحوكمة المطلوبة لجعل توصياتها قابلة للتنفيذ. وبدون ذلك، فإن جهود التمويل الصحي الدولية تخاطر بشرعنة توصيات مستحيلة التنفيذ هيكلياً في بيئات الحوكمة الضعيفة.