Multimorbidity and Frailty in Older Adults: A Comparative Study of Care Models and Policy Strategies in Spain, Italy, Chile, and Colombia

تخيل جسم الإنسان كمدينة صاخبة ومعقدة. لفترة طويلة، تعامل الأطباء مع هذه المدينة كمجموعة من الأحياء المنفصلة: حي القلب، حي الرئة، وحي السكر. إذا نشأت مشكلة في حي القلب، يقوم المتخصصون بإصلاح ذلك الحي وحده. ولكن مع طول عمر الناس، ظهر واقع جديد: المدينة بأكملها تشيخ في آن واحد. الطرق متهالكة، وشبكة الكهرباء تومض بشكل متقطع، وأنابيب المياه تنسد جميعها في وقت واحد. هذا هو تعدد الأمراض (multimorbidity)—أي الإصابة بعدة حالات مزمنة في نفس الوقت.

وما يزيد من الفوضى هو الهشاشة (frailty). فكر في الهشاشة ليس كمرض محدد، بل كـ "السلامة الهيكلية" للمدينة التي بدأت تتآكل. إنها الفرق بين ناطحة سحاب متينة وبين مبنى تصبح فيه المصاعد بطيئة، وتومض فيه الأضواء، وقد يتسبب ريح قوي في انهياره. عندما يعاني كبار السن من كل من تعدد الأمراض (أنابيب مكسورة كثيرة) والهشاشة (أساس مهتز)، فإن نهج "إصلاح شيء واحد في كل مرة" المعتاد يتوقف عن العمل. إنهم بحاجة إلى خطة رئيسية تنظر إلى المدينة بأكملها. وهذا هو السبب في أن العلماء وصناع السياسات يسابقون الزمن لمعرفة كيفية بناء أنظمة صحية يمكنها التعامل مع هذا الواقع المعقد والشيخوخة دون أن تصاب المدينة بأكملها بالشلل التام.

---

سباق الشيخوخة الكبير: حكاية أربع مدن

هذه الورقة البحثية هي دراسة مقارنة تعمل بمثابة رحلة ميدانية عالمية. قرر المؤلفون، وهم فريق من الباحثين من إسبانيا وإيطاليا وتشيلي وكولومبيا، مقارنة كيفية استعداد أربع "مدن" (دول) للوصول الحتمي لموجة هائلة من كبار السن. أرادوا معرفة ما إذا كانت هذه الدول قد بنت الطرق والجسور وخدمات الطوارئ الصحيحة للتعامل مع عاصفة تعدد الأمراض والهشاشة القادمة.

الدول الأربع المختارة تشبه العدائين في سباق ذي خطوط بداية مختلفة تماماً. إسبانيا وإيطاليا هما العداءان المخضرمان؛ فقد شختا لفترة طويلة وبنتا بالفعل بعض البنية التحتية المتطورة، وإن كانت متهالكة أحياناً. أما تشيلي وكولومبيا فهما العداءان السريعان؛ إذ تشيخان بسرعة فائقة، وتحاولان بناء بنيتهما التحتية بينما السباق جارٍ بالفعل.

سرعة السباق

قام الباحثون بتحليل الأرقام لمعرفة مدى سرعة نمو "فئة كبار السن" في كل بلد. ووجدوا فرقاً هائلاً في السرعة.

• تشيلي وكولومبيا تشيخان بسرعة مذهلة. فمؤشر الشيخوخة لديهما (وهو مقيść لعدد كبار السن مقارنة بالأطفال) ينمو بمعدل سنوي مركب يبلغ حوالي 4.18% و 4.21% على التوالي. وبهذه السرعة، يتضاعف عدد كبار السن لديهما كل 17 عاماً تقريباً.
• في المقابل، تشيخ إيطاليا وإسبانيا ببطء أكثر. فمعدلات النمو لديهما هي 1.96% و 1.39%، مما يعني أن شيخوخة سكانهما تستغرق وقتاً أطول بكثير للتضاعف—حوالي 36 إلى 50 عاماً.

يشير المؤلفون إلى أنه بينما حظيت الدول الأوروبية بعقود من التحضير، فإن دول أمريكا اللاتينية تواجه "سباقاً سريعاً". فهي تحاول بناء نظام رعاية معقد في جزء ضئيل من الوقت الذي استغرقه الأمر في أوروبا، وكل ذلك مع التعامل مع معدلات أعلى من الوفيات التي يمكن الوقاية منها وعدد أقل من أسرة المستشفيات لكل شخص مسن.

المخطط مقابل موقع البناء

نظرت الدراسة إلى شيئين: المخططات (السياسات الحكومية الرسمية) و مواقع البناء (ما يحدث فعلياً على أرض الواقع).

المخططات:
الخبر الجيد هو أن جميع الدول الأربع وضعت مخططات تفصيلية. لديهم سياسات رسمية تنص على: "سوف نعتني بكبار السن لدينا"، ولديهم استراتيجيات للتعامل مع الأمراض المتعددة والهشاشة.

• إسبانيا وإيطاليا لديهما خطط محددة للغاية. فهما تتعاملان مع الهشاشة كحالة طبية تتطلب الفحص، تماماً مثل فحص مكابح السيارة. لديهما خرائط طريق وطنية ويحاولان دمج الخدمات الصحية مع الخدمات الاجتماعية (مثل الرعاية المنزلية والدعم المجكمتعي).
• تشيلي وكولومبيا لديهما خطط طموحة وعريضة تركز على "القدرة الوظيفية" (الحفاظ على استقلالية الناس) والعوامل الاجتماعية. ومع ذلك، فإن مخططاتهما أقل تحديداً فيما يتعلق بكيفية قياس الهشاشة سريرياً. في تشيلي، غالباً ما يستخدمون فحوصات وظيفية عامة كبديل للهشاشة، بينما في كولومبيا، بدأوا للتو في اختبار أدوات محددة مثل مقياس FRAIL في برامج تجريبية.

مواقع البناء:
هنا تزداد الحبكة تعقيداً. وجد المؤلفون فجوة هائلة بين المخططات الجميلة ومواقع البناء الفوضوية.

• في إسبانيا وإيطاليا: رغم أنهما تعملان على هذا منذ عقود، إلا أن عملية البناء غير متكافئة. في بعض الأحياء، تعمل أنظمة الرعاية المتكاملة بشكل رائع، وفي أحياء أخرى، تكون الخدمات مجزأة. الأطباء مثقلون بالعمل، ولا يوجد عدد كافٍ من عمال الرعاية المجتمعية لإبقاء الناس بعيداً عن المستشفيات. وغالباً ما يكون "البناء" عالقاً في مرحلة التخطيط أو مقتصرًا على مشاريع تجريبية صغيرة.
• في تشيلي وكولومبيا: البناء أكثر تفتتاً. وبينما تحاول الحكومة توجيه السفينة، فإن تقديم الرعاية الفعلية غالباً ما يكون عبارة عن مجموعة من التجارب المعزولة. لا تزال الأنظمة تركز بشدة على علاج الأمراض الفردية (إصلاح الأنبوب المكسور) بدلاً من علاج الشخص ككل (إصلاح المنزل بأكمله).

العقبات

من خلال مقابلات مع خبراء كبار في كل بلد، حددت الورقة البحثية نفس مجموعة العقبات في كل مكان، بغض النظر عن سرعة شيخوخة البلد:

1. مشكلة "الصوامع" (Silos): الخدمات الصحية (الأطباء) والخدمات الاجتماعية (المساعدون المجتمعيون) غالباً لا يتواصلون مع بعضهم البعض. الأمر يشبه رفض شركة الكهرباء وشركة المياه التنسيق، مما يترك المدينة مظلمة وبدون مياه.
2. أزمات القوى العاملة: ببساطة لا يوجد عدد كافٍ من الأشخاص المدربين للقيام بالعمل. الفرق المطلوبة لإدارة المرضى الذين يعانون من أمراض متعددة ومعقدة تعاني من الإجهاد الشديد.
3. العادات القديمة: لا يزال العالم الطبي عالقاً في عقلية "المرض الواحد". من الصعب التحول من علاج مرض واحد في كل مرة إلى إدارة شخص كامل ذي أساس مهتز.
4. عدم التوافق في التمويل: تتدفق الأموال غالباً نحو الرعاية المستشفيات المكلفة (غرفة الطوارئ) بدلاً من الرعاية المجتمعية (الصيانة الوقائية)، وهو بالضبط ما يحتاجه كبار السن الذين يعانون من الهشاشة.

الحكم النهائي

تخلص الورقة برسالة واضحة: المشكلة ليست في أن الدول لا تملك خطة؛ بل في أنها لا تبني الخطة بفعالية.

يشير المؤلفون إلى أن التحدي المركزي ليس غياب أطر السياسات. فجميع الدول الأربع لديها تلك الأطر. التحدي هو التنفيذ.

• بالنسبة للدول سريعة الشيخوخة (تشيلي وكولومبيا)، يقترح المؤلفون أن لديهم نافذة فرص ضيقة لإنجاز الأمر بشكل صحيح قبل أن يصبح العبء ساحقاً. عليهم إعطاء الأولوية للرعاية الأولية والدعم المجتمعي فوراً، بدلاً من الانتظار حتى ينسد النظام بالفعل.
• بالنسبة للدول المخضرمة (إسبانيا وإيطاليا)، فإن الدرس المستفاد هو أن امتلاك سياسة ناضجة لعقود لا يضمن النجاح إذا كان التنفيذ مجزأً. عليهم إصلاح الفجوات في أنظمتهم الخاصة.

في النهاية، تجادل الورقة بأنه للتعامل مع مستقبل الشيخوخة، نحتاج إلى التوقف عن معاملة الجسم كمجموعة من الأجزاء المكسورة والبدء في معاملته كمدينة معقدة ومترابطة. نحن بحاجة إلى قياس الهشاشة، ودمج الرعاية الصحية والاجتماعية، وبناء فرق يمكنها إدارة الصورة الكاملة. المخططات قد رُسمت؛ والآن يبدأ العمل الشاق في بناء المدينة فعلياً.