Longitudinal Associations of Cigarette Smoking, Smoking Intensity, and Smoking TrajectoriesWith Emergency Room Utilization Among U.S. Adults
تُظهر هذه الدراسة الطولية التي أجريت على البالغين في الولايات المتحدة أن تدخين السجائر الحالي، لا سيما عند المستويات المرتفعة والمسارات المستمرة أو الناشئة، يزيد بشكل كبير من الاستخدام اللاحق لغرف الطوارئ، بينما يقلل الإقلاع عن التدخين من هذه المخاطر إلى مستويات تضاهي غير المدخنين.
في كل عام، يزور الملايين من الناس في الولايات المتحدة غرف الطوارئ للحصول على رعاية طبية عاجلة. وغالبًا ما تكون هذه الزيارات مدفوعة بأزمات فورية، من الحوادث إلى الأمراض المفاجئة، وهي تمثل جزءًا هائلًا من الإنفاق الصحي في البلاد. وبينما نعلم أن التدخين يسبب أمراضًا طويلة الأمد مثل السرطان وفشل القلب، فإن دوره في هذه حالات الطوارئ المفاجئة والحادة أقل وضوحًا. يفهم معظم الناس أن التدخين يضر الجسم على مدى عقود، لكن قلة يدركون كيف يمكن أن يؤثر ذلك على قرار الاندفاع إلى المستشفى في ليلة من ليالي الثلاثاء. هذا السؤال يقع عند تقاطع الصحة العامة وطب الطوارئ، حيث يتساءل عما إذا كانت عادة التدخين تفعل أكثر من مجرد إضعاف الجسم ببطء؛ هل تسبب أيضًا أزمات فورية تدفع الناس إلى قسم الطوارئ؟
لقد وضع فريق من الباحثين هدفًا للإجابة على ذلك من خلال النظر في مجموعة وطنية كبيرة من البالغين الأمريكيين على مدار عدة سنوات. استخدموا بيانات من دراسة رئيسية تتبع صحة وعادات الناس في جميع أنحاء البلاد، مما سمح لهم برؤية كيف ترتبط سلوكيات التدخين في نقطة زمنية معينة بزيارات المستشفى لاحقًا. وبدلاً من مجرد السؤال عما إذا كان الشخص يدخن، نظر الباحثون في كمية تدخينه، وما إذا كان يدخن يوميًا أو أحيانًا فقط، وما إذا كان قد بدأ التدخين مؤخرًا أو كان يدخن لفترة طويلة. كما أولوا اهتمامًا وثيقًا بما إذا كان الأشخاص قد أقلعوا عن التدخين، وما إذا كان الإقلاع قد غير احتمالية حاجتهم إلى رعاية الطوارئ. ومن خلال تتبع هؤلاء الأفراد بمرور الوقت، استطاع الباحثون تحديد ما إذا كان التدخين مؤشرًا لاستخدام غرفة الطوارئ في المستقبل، بدلاً من كونه مجرد مصادفة.
وجدت الدراسة رابطًا واضحًا ومتسقًا بين التدخين واستخدام غرف الطوارئ. فقد كان البالغون الذين يدخنون السجائر حاليًا أكثر عرضة لزيارة قسم الطوارئ في العام التالي مقارنة بأولئك الذين لا يدخنون. وكان هذا صحيحًا سواء نظر الباحثون في أي زيارة منفردة أو في الأشخاص الذين يزورون بشكل متكرر. لم يكن الارتباط مقتصرًا على كون الشخص مدخنًا فحسب؛ بل كان يتعلق أيضًا بكمية تدخينه. فكان أولئك الذين يدخنون علبة أو أكثر في اليوم أكثر عرضة بشكل كبير للانتهاء في غرفة الطوارئ مقارنة بمن يدخنون عددًا أقل من السجائر. وفي الواقع، زادت المخاطر مع كل سيجارة إضافية يتم تدخينها يوميًا. وأظهرت البيانات أنه مقابل كل سيجارة إضافية، تزداد احتمالات زيارة غرفة الطوارئ قليلاً، ولكن عند جمع ذلك على مدى علبة كاملة، يصبح الارتفاع في المخاطر كبيرًا.
كما فحص الباحثون أنماط التدخين بمرور الوقت وتأثيرها على هذه النتائج. ووجدوا أن الأشم الذين بدأوا التدخين مؤخرًا أو الذين يدخنون أحيانًا فقط لا يزالون يواجهون خطرًا أعلى لزيارات غرفة الطوارئ مقارنة بمن لم يدخنوا قط. وبالمثل، كان الأشخاص الذين دخنوا باستمرار على مر السنين هم الأكثر عرضة للخطر. ومع ذلك، تغيرت القصة بالنسبة لأولئك الذين توقفوا. فالبالغون الذين دخنوا في الماضي ولكنهم أقلعوا بنجاح وظلوا ممتنعين عن التدخين لفترة مستدامة، لم يظهروا خطرًا أعلى في استخدام غرفة الطوارئ مقارنة بمن لم يدخنوا قط على الإطلاق. وهذا يشير إلى أن العبء الإضافي الذي يضعه التدخين على نظام الطوارئ ليس دائمًا؛ إذ يمكن تقليله أو القضاء عليه من خلال التوقف عن هذه العادة.
كانت هذه النتائج قوية، وظلت ثابتة حتى عندما استخدم الباحثون طرقًا إحصائية مختلفة لمراعاة عوامل أخرى مثل العمر، والدخل، والوضع التأميني، والصحة العامة. وظلت النتائج متسقة سواء نظروا في عدد الزيارات أو وتيرة الزيارات. كما استبعد الباحثون فكرة أن هذا الرابط يعود ببساطة إلى أن الأشخاص ذوي الصحة السيئة يدخنون أكثر؛ فبعد ضبط كيفية تقييم الناس لصحتهم، ظل الارتباط بين التدخين واستخدام غرفة الطوارئ قويًا. وخلص الباحثون إلى أن التدخين ليس مجرد خطر للأمراض المزمنة التي تتطور عبر سنوات، بل هو أيضًا مؤشر قوي للاحتياجات الصحية الفورية والحادة.
تمتد تداعيات هذه النتائج إلى ما هو أبعد من الخيارات الصحية الفردية. ولأن غرف الطوارئ مكلفة وغالبًا ما تكون مزدحمة، تشير الدراسة إلى أن مساعدة الناس على الإقلاع عن التدخين يمكن أن يخفف العبء عن هذه المرافق الحيوية. ويقترح المؤلفون أن غرف الطوارضاء ومراكز الرعاية العاجلة يمكن أن تلعب دورًا أكثر نشاطًا في الإقلاع عن التدخين، من خلال تقديم المشورة والموارد للمرضى الذين يدخنون. ومن خلال التعامل مع التدخين كعامل يدفع الرعاية الطارئة الفورية، وليس فقط الأمراض طويلة الأمد، قد يجد مقدمو الرعاية الصحية وصناع السياسات طرقًا جديدة لتقليل الزيارات التي يمكن الوقاية منها إلى قسم الطوارئ. في نهاية المطاف، ترسم الدراسة صورة للتدخين كعادة تخلق تكاليف ملموسة وفورية للنظام الصحي، وهي تكاليف يمكن خفضها عندما يتوقف الناس عن التدخين.
ملخص تقني: الارتباطات الطولية لتدخين السجائر، وكثافة التدخين، ومسارات التدخين مع استخدام غرف الطوارบริการ بين البالغين في الولايات المتحدة
بيان المشكلة بينما يُعد تدخين التبغ مسببًا مثبتًا للمراضة والوفيات على المدى الطويل، فإن ارتباطه الطولي باستخدام الرعاية الصحية الحادة، وتحديدًا استخدام غرف الطوارئ (ER)، لا يزال غير مدروس بشكل كافٍ. تعتمد الأدبيات الحالية غالبًا على تصميمات مقطعية، أو تكون محدودة جغرافيًا، أو تركز على حالات مرضية محددة (مثل الربو، أو الانسداد الرئوي المزمن)، مما يحد من القدرة على التعميم والاستدلال السببي. علاوة على ذلك، لم يتم توصيف تأثير كثافة التدخين والمسارات السلوكية طويلة الأمد (مثل التدخين المستمر مقابل الإقلاع عن التدخين) على استخدام غرف الطوارئ اللاحق بشكل شامل لدى مجتمع ممثل وطنيًا من البالغين في الولايات المتحدة. تعالج هذه الدراسة هذه الفجوات من خلال فحص ما إذا كانت حالة تدخين السجائر، وكثافته، ومساراته السلوكية تتنبأ باستخدام غرف الطوارئ اللاحق، بما في ذلك أي زيارة، والاستخدام المتكرر (زيارتان أو أكثر)، وإجمالي عدد الزيارات.
المنهجية استخدمت الدراسة بيانات من الموجات 1-6 من دراسة تقييم التبغ والصحة (PATH)، وهي دراسة طولية تمثل مجتمع البالغين في الولايات المتحدة بشكل وطني. اعتمد التحليل على تصميم مسح معقد مع أوزان العينة الكاملة والنسخ المكررة (التكرار المتوازن المتكرر مع تعديل فاي - Balanced Repeated Replication with Fay's adjustment) لمراعاة الطبقية وفرط التمثيل.
التحليل الطولي الأساسي: تم ربط تعرضات التدخين (حالة التدخين المستقر حاليًا، والكثافة المصنفة إلى أقل من 20 مقابل 20 أو أكثر من السجائر/يوميًا، وعدد السجائر المستمر/يوميًا) من الموجات 1-3 بنتائج غرف الطوارئ في الموجات اللاحقة (الموجات 2-4).
النماذج الإحصائية:
المعادلات التقديرية المعممة (GEE): استُخدمت نماذج GEE اللوجستية للنتائج الثنائية (أي زيارة لغرفة الطوارئ، الاستخدام المتكرر لغرفة الطوارئ)، ونماذج GEE شبه بواسون (النيجاتيف باينوميال) لنتائج العد (عدد زيارات غرفة الطوارئ) للتعامل مع مشكلة التضخم الصفري.
الاستدلال السببي: استُخدمت النماذج الهيكلية الهامشية (MSM) مع أوزان الاحتمالية العكسية للضبط من المتغيرات المربكة المتغيرة مع الزمن. كما استُخدم مطابقة درجات الميل (Propensity score matching) كتحليل حساسية قائم على التصميم لمقارنة المدخنين وغير المدخنين ضمن فترات زمنية محددة.
تحليل المسارات: تم تصنيف أنماط التدخين عبر الموجات 1-5 إلى مجموعات: غير المدخنين المستمرين (المرجع)، المدخنين المستمرين، المدخنين السابقين/المتقطعين، المدخنين الجدد/المتقطعين، المقلعين المستمرين، والمدخنين المنتكسين/المتقطعين. وتم تحليل هذه الأنماط مقابل نتائج غرف الطوارئ في الموجة 6، مع إجراء تحليلات حساسية باستخدام الموجات 1-4 للتنبؤ بالموجة 5.
المتغيرات المصاحبة: تم ضبط جميع النماذج وفقًا للخصائص الديموغرافية (العمر، الجنس، العرق/الأصل، التعليم، الدخل)، والحالة التأمينية، والحالة الصحية المبلغ عنها ذاتيًا، واستخدام غرف الطوارئ عند خط الأساس.
النتائج الرئيسية
حالة التدخين واستخدام غرف الطوارئ: في نماذج GEE المعدلة، ارتبط التدخين المستقر الحالي بارتفاع استخدام غرف الطوارئ اللاحق مقارنة بغير المدخنين:
أي زيارة لغرفة الطوارئ: نسبة الأرجحية (OR) 1.128 (فاصل ثقة 95% [1.068–1.191]).
الاستخدام المتكرر لغرفة الطوارئ (≥2 زيارة): نسبة الأرجحية (OR) 1.275 (فاصل ثقة 95% [1.185–1.372]).
عدد زيارات غرفة الطوارئ: نسبة المخاطرة (RR) 1.264 (فاصل ثقة 95% [1.160–1.377]).
كانت جميع الارتباطات ذات دلالة إحصائية (p < 0.001).
علاقة الجرعة والاستجابة: لوحظ نمط واضح للجرعة والاستجابة. أظهر المدخنون الذين يستهلكون ≥20 سيجارة/يومًا ارتباطات أقوى مع استخدام غرف الطوارئ مقارنة بأولئك الذين يستهلكون <20 سيجارة/يومًا. وتحديدًا، بالنسبة للاستخدام المتكرر لغرفة الطوارئ، كانت نسبة الأرجحية 1.447 للمدخنين بكثافة مقابل 1.231 للمدخنين بكثافة أقل. ارتبط كل سيجارة إضافية يوميًا بزيادة قدرها 0.7%–1.1% في احتمالات/معدلات استخدام غرف الطوارئ.
القوة السببية: ظلت النتائج متسقة في النماذج الهيكلية الهامشية وتحليلات مطابقة درجات الميل، مما يدعم وجود علاقة سببية محتملة بين التعرض للتدخين واستخدام غرف الطوارئ اللاحق.
مسارات التدخين:
المدخنون المستمرون والمدخنون الجدد/المتقطعون: أظهرت كلتا المجموعتين استخدامًا أعلى بكثير لغرف الطوارئ مقارنة بغير المدخنين المستمرين.
الإقلاع عن التدخين: لم تختلف مجموعات المدخنين السابقين/المتقطعين والمقلعين المستمرين (الذين كانوا مدخنين في الموجة 1 وظلوا غير مدخنين في الموجات اللاحقة) بشكل كبير عن غير المدخنين المستمرين من حيث استخدام غرف الطوارئ. وهذا يشير إلى أن مخاطر التدخين الزائدة يتم تخفيفها أو القضاء عليها عند الإقلاع المستمر.
المساهمات الرئيسية
الأدلة الطولية: تقدم هذه الدراسة واحدة من أولى التحليلات الطولية الممثلة وطنيًا والتي تربط حالة التدخين، وكثافته، ومساراته باستخدام الرعاية الصحية الحادة، متجاوزةً بذلك اللقطات المقطعية.
دقة الكثافة والمسار: يحدد البحث العلاقة بين كثافة التدخين واستخدام غرف الطوارئ (الجرعة والاستجابة) ويميز تأثير المسارات السلوكية المختلفة، مما يسلط الضرض على أن الخطر مرتبط بالتعرض المستمر أو الناشئ وليس بالحالة التاريخية وحدها.
الاستدلال السببي: من خلال استخدام النماذج الهيكلية الهامشية ومطابقة درجات الميل، تعزز الدراسة تفسير الارتباط كعلاقة سببية محتملة، مما يعالج المتغيرات المربكة المتغيرة مع الزمن التي غالبًا ما تغفلها نماذج الانحدار القياسية.
تأثير الإقلاع عن التدخين: تثبت النتائج تجريبيًا أن الإقلاع المستمر عن التدخين يقلل من مخاطر استخدام غرف الطوارئ إلى مستويات قابلة للمقارنة مع غير المدخنين قط.
الأهمية والادعاءات يزعم المؤلفون أنه يجب الاعتراف بالتدخين ليس فقط كعامل خطر للأمراض المزمنة، ولكن أيضًا كمؤشر للعبء الحاد على الرعاية الصحية. إن اتساق النتائج عبر منهجيات تحليلية متعددة يدعم العلاقة السببية المحتملة بين التعرض للتدخين واستخدام غرف الطوارئ اللاحق.
تخلص الدراسة إلى أن الحد من التعرض للتدخين يمكن أن يخفض استخدام الرعاية الحادة المتكرر والتكاليف المرتبطة بها. وتدعو إلى دمج تدخلات الإقلاع عن التدخين (الاستشارات، العلاج بالبدائل النيكوتينية، الإحالات لخطوط المساعدة للإقلاع) في إعدادات الطوارി والرعاية العاجلة، جنبًا إلى جنب مع سياسات التحكم في التبغ الأوسع نطاقًا. ويشير المؤلفون بتواضع إلى القيود، بما في ذلك الاعتماد على البيانات المبلغ عنها ذاتيًا، والافتقار إلى بيانات جغرافية دقيقة لتقييم الضعف الاجتماعي، وإمكانية وجود متغيرات مربكة متبقية، لكنهم يؤكدون أن الارتباطات الملحوظة قوية وذات صلة سريرية لتقليل عبء الرعاية الحادة.