Precision management of the ureteral tunnel via the Dual-Bridge technique during laparoscopic radical hysterectomy

ملخص تقني: الإدارة الدقيقة للنفق الحالب عبر تقنية الجسر المزدوج

بيان المشكلة
لا يزال استئصال الرحم الجذري هو المعيار القياسي لعلاج سرطان عنق الرحم في مراحله المبكرة (المرحلتان IB وIIA حسب تصنيف FIGO). ومع ذلك، فإن النهج الجراحي بالمنظار (LRH) يفرض تحديات تقنية كبيرة بسبب التشريح العصبي الوعائي المعقد للنفق الحالب. وتحديداً، تتضمن نقطة التقاء الشريان الرحمي مع الحالب أنسجة كثيفة وفروع تفرعية، مما يجعل تحريك الحالب عرضة للإصابة الوعائية. علاوة على ذلك، يحتوي الرباط المثاني الرحمي (VUL) على شبكة وعائية غنية ويربط الحالب بالجدار المهبلي. وغالباً ما تتطلب التقنيات التقليدية شدّاً جانبياً للحالب لقطع الشريان الرحمي والرباط المثاني الرحمي، مما قد يؤدي إلى تمدد مفرط أو إصابة. بالإضافة إلى ذلك، قد يقوم الجراحون بقطع الورقة الأمامية للرباط المثاني الرحمي بالقرب من الجدار المهبلي لتجنب الإصابة الحرارية، مما قد يتسبب في نزيف حاد أو يخل بالسلامة الأورامية. وفي حالة حدما حدوث نزيف، فإن استخدام الكي الكهربائي الأعمى في هذا الحيز الضيق يمكن أن يؤدي إلى ناصور حالبي. هناك حاجة ماسة إلى طريقة تضمن تشريحاً دقيقاً للمستوى النسيجي بين الحالب والشريان الرحمي/الرباط المثاني الرحمي لحماية الحالب مع الحفاظ على الكفاءة الجراحية.

المنهجية
حللت هذه الدراسة الاستعادية لمجموعات من المرضى 197 مريضة مصابة بسرطان عنق الرحم في المرحلتين IB أو IIA خضعن لاستئصال الرحم الجذري بالمنظار بين مايو 2023 ومايو 2025 في مركز تشونغتشينغ لصحة المرأة والطفل. تم تقسيم المريضات إلى مجموعتين: مجموعة الجسر المزدوج (ن=104) والمجموعة التقليدية (ن=93). وقد أجرى جميع العمليات الجراحية أخصائي أول في أمراض النساء والأورام.

قدمت الدراسة "تقنية الجسر المزدوج"، وهي نهج يتمحور حول الحالب باستخدام نافذتين تشريحيتين مترابطتين لتشريح النفق الحالب دون شد مفرط:

1. الجسر الأول (مستوى الشريان الرحمي-الحالبي):

   • المعالم: الشريان الرحمي، الفرع المغذي للحالب، والبريتون الجانبي.
   • الإجراء: يتم شق البريتون الجانبي، وتتبع الشريان الرحمي على طول الشريان الحرقفي الداخلي. يتم تحديد "الفرع المغذي للحالب". ثم يتم تشريح مستوى غير وعائي بين الشريان الرحمي وفرعه المغذي والبريتون الجانبي تشريحاً غير جراحي (blunt dissection). يتم ربط الشريان الرحمي عند منشئه، مع الحفاظ على الإمداد الدموي للحالب. بعد ذلك، يتم تحريك الحالب جانبياً وعلوياً، مما يخلق استمرارية مع الجسر الثاني.

2. الجسر الثاني (الرباط المثاني عنقي الرحم والفضاء الجانبي للمثانة):

   • المعالم: الفضاء الجانبي للمثانة (الذي يحده جذع الشريان الرحمي والشريان المثاني العلوي)، فضاء يابوكي (Yabuki space)، والأربطة المثانية عنقية الرحم السطحية والعميقة.
   • الإجراء: بعد قطع الشريان الرحمي وفرعه المثاني، يتم سحب المثانة للأسفل للكشف عن الفضاء الجانبي للمثانة. يتم الدخول إلى فضاء يابوكي لتحريك المثانة وتحديد معالم معقد الرباط المثاني عنقي الرحم. يتم تشريح الرباط المثاني عنقي الرحم السطحي (الورقة الأمامية) بشكل غير جراحي بعيداً عن الحالب في اتجاه خارجي وعلوي، يليه قطع الورقة العميقة (الورقة الخلفية). يسمح هذا باستئصال الأنسجة المجاورة للرحم (parametrial tissue) ككتلة واحدة (en bloc) دون شد الحالب.

المساهمات الرئيسية

• الابتكار التشريحي: تقترح الورقة تحولاً من التشريح التجريبي إلى نهج قائم على المساحات التي تتبع بدقة المستويات اللفافية الطبيعية الخالية من الأوعية المحيطة بالحالب.
  بناءً على فلسفة "مركزية الحالب"، تبتعد التقنية عن الطرق التقليدية التي قد تتطلب شداً جانبياً، حيث تتمحور حول الحالب باستخدام الفجوات التشريحية المتأصلة لتقليل التعامل مع العضو والحفاظ على الإمداد الدموي.
• النوافذ المترابطة: تنتقل التقنية بسلاسة من مستوى الشريان الرحمي-الحالبي إلى فضاء الرباط المثاني عنقي الرحم، مما يضمن تعرضاً مستمراً ويقلل من الحاجة إلى التشريح الأعمى.

النتائج
قارنت الدراسة مجموعة الجسر المزدوج بالمجموعة التقليدية عبر عدة مقايسات:

• وقت العملية: أظهرت مجموعة الجسر المزدوج وقتاً أقصر بكثير لإجمالي وقت العملية (189.35 ± 33.27 دقيقة مقابل 221.22 ± 37.80 دقيقة، p < 0.01).
• كفاءة التشريح: انخفضت مدة تشريح الشريان الرحمي والرباط المثاني عنقي الرحم بشكل ملحوظ في مجموعة الجسر المزدوج (41.73 ± 7.60 دقيقة مقابل 50.90 ± 8.79 دقيقة، p < 0.01).
• فقدان الدم: كان فقدان الدم أثناء العملية أقل بكثير في مجموعة الجسر المزدوج (107.12 ± 66.75 مل مقابل 129.35 ± 66.39 مل، p < 0.01).
• المضاعفات: لم تكن هناك فروق ذات دالة إحصائية في المضاعفات الجراحية بين المجموعتين. وتحديداً، حدثت إصابة في الحالب لدى مريضتين في المجموعة التقليدية و0 في مجموعة الجسر المزدوج (لم يكن الفرق ذا دلالة إحصائية، p = 0.22). لم تُلاحظ أي ناصورات حلبية أو مضاعفات بولية كبرى في مجموعة الجسر المزدوج.
• الاختلافات الأساسية: كانت أحجام الأورام في مجموعة الجسر المزدوج أكبر قليلاً (2.60 سم مقابل 2.16 سم، p < 0.01)، ومع ذلك حققت كفاءة جراحية فائقة وفقداناً أقل للدم.

الأهمية والادعاءات
يزعم المؤلفون أن تقنية الجسر المزدوج توفر طريقة آمنة، وفعالة، ودقيقة تشريحياً لإدارة النفق الحالب أثناء استئصال الرحم الجذري بالمنظار. ومن خلال استخدام المستويات التشريحية الطبيعية، تقلل هذه الطة من فقدان الدم وتعزز الكفاءة الجراحية دون المساس بالسلامة الأورامية أو زيادة خطر إصابة الحالب.

تؤكد الورقة أن "تجريد" (skeletonization) الحليب الذي حققته هذه التقنية لا يؤدي إلى نقص التروية أو الناصور لأن التشريح يحدث ضمن مستويات تشريحية طبيعية خالية من الأوعية، مما يتجنب الكي الكهربائي الأعمى الذي غالباً ما يكون مطلوباً في الحقول المحجوبة. ويخلص المؤلفون إلى أن هذا النهج يؤكد قيمة مبادئ التشريح القائم على المساحات في تحسين النتائج الجراحية لسرطان عنق الرحم.

أقر المؤلفون بأن من ضمن القيود طبيعة الدراسة الاستعادية، وكونها دراسة من مركز واحد، والحاجة إلى تصميمات مستقبلية متعددة المراكز مع متابعة طويلة الأمد لتأكيد السلامة الأورامية واستعادة الوظائف المثانية.