Precision management of the ureteral tunnel via the Dual-Bridge technique during laparoscopic radical hysterectomy

기술 요약: 이중 브릿지 기법(Dual-Bridge Technique)을 통한 요관 터널의 정밀 관리

문제 제기
근치적 자궁 절제술은 초기 단계의 자궁경부암(FIGO 병기 IB 및 IIA)에 대한 표준 치료법으로 남아 있다. 그러나 복강경 근치적 자궁 절제술(LRH)은 요관 터널의 복잡한 신경혈관 해부학적 구조로 인해 상당한 기술적 어려움을 수반한다. 특히 자궁 동맥이 요관을 가로지르는 접합부는 밀집된 조직과 문합 분지들로 구성되어 있어, 요관 박리 시 혈관 손상의 위험이 높다. 또한, 방광자궁 인대(VUL)는 풍부한 혈관 네트워크를 포함하며 요관을 질 벽에 고정시킨다. 기존의 기법들은 종종 자궁 동맥과 VUL을 절단하기 위해 요관에 측방 견인(lateral traction)을 가해야 하며, 이는 요관의 과도한 신전이나 손상을 초알 수 있다. 아울러, 외상성 열 손상을 피하기 위해 외측의 VUL을 질 벽에 너무 가깝게 절단할 경우, 대량 출혈이 발생하거나 종양학적 완전성이 훼손될 가능성이 있다. 출혈 발생 시, 이 좁은 공간에서의 맹목적인 전기 소작은 요관 누공을 유발할 수 있다. 따라서 요관을 보호하면서도 수술 효율성을 유지할 수 있도록, 요관과 자궁 동맥/VUL 사이의 조직 평면을 정밀하게 박리하는 방법이 절실히 요구된다.

방법론
본 후향적 코호트 연구는 2023년 5월부터 2025년 5월 사이 충칭 여성 아동 보건 센터에서 시행된 FIGO 병기 IB 또는 IIA 자궁경부암 환자 197명을 대상으로 분석하였다. 환자들은 이중 브릿지 그룹(n=104)과 전통적 방식 그룹(n=93)으로 나누어졌다. 모든 수술은 숙련된 부인종양 전문의에 의해 수행되었다.

본 연구에서는 과도한 견인 없이 요관 터널을 박리하기 위해 두 개의 상호 연결된 해부학적 창(window)을 활용하는 요관 중심 접근법인 "이중 브릿지(Dual-Bridge)" 기법을 도입하였다.

1. 첫 번째 브릿지 (요관-자궁 동맥 평면):

   • 랜드마크: 자궁 동맥, 요관 영양 분지, 측방 복막.
   • 절차: 측방 복막을 절개하고 내장골 동맥을 따라 자궁 동맥을 추적한다. "요관 영양 분지"를 확인한다. 자궁 동맥, 해당 영양 분지, 그리고 측방 복막 사이의 무혈관 평면을 둔탁하게 박리한다. 요관의 혈액 공급을 보존하면서 자궁 동맥의 기원을 결찰한다. 그 후 요관을 외측 및 상방으로 박리하여 두 번째 브릿지와 연속성을 갖도록 한다.

2. 두 번째 브릿지 (방광자궁 인대 및 방광 측방 공간):

   • 랜드마크: 방광 측방 공간(자궁 동맥 잔존부와 상방 방광 동맥에 의해 경계 지어짐), 야부키(Yabuki) 공간, 표층/심층 방광자궁 인대.
   • 절차: 자궁 동맥과 방광 분지를 절단한 후, 방광을 하방으로 견인하여 방광 측방 공간을 노출시킨다. 야부키 공간으로 진입하여 방광을 박리하고 방광자궁 인대 복합체를 구분한다. 표층 방광자고 인대(전엽)를 외측 및 상방 방향으로 요관으로부터 둔탁하게 박리한 다음, 심층 엽(후엽)을 절단한다. 이를 통해 요관 견인 없이 파라메트리움 조직을 일괄 절제(en bloc resection)할 수 있다.

주요 기여

• 해부학적 혁신: 본 논문은 경험적인 박리에서 벗어나, 요관을 둘러싼 자연적인 무혈관 결합 조직 평면을 엄격히 따르는 공간 기반 접근법으로의 전환을 제안한다.
• 요관 중심 철학: 요관에 측방 견인을 가할 수 있는 기존 방식과 달리, 이중 브릿지 기법은 요관을 중심으로 운용되며 고유한 해부학적 틈을 활용하여 조작을 최소화하고 혈액 공급을 보존한다.
• 상호 연결된 창: 이 기법은 요관-자궁 동맥 평면에서 방광자궁 인대 공간으로 매끄럽게 전환되어, 지속적인 노출을 보장하고 맹목적 박리의 필요성을 줄인다.

결과
연구에서는 이중 브릿지 그룹을 전통적 방식 그룹과 여러 지표에 걸쳐 비교하였다.

• 수술 시간: 이중 브릿지 그룹은 유의하게 짧은 총 수술 시간을 나타냈다 (189.35 ± 33.27분 vs. 221.22 ± 37.80분, p < 0.01).
• 박리 효율성: 자궁 동맥 및 VUL 박리 시간이 이중 브릿지 그룹에서 현저히 단축되었다 (41.73 ± 7.60분 vs. 50.90 ± 8.79분, p < 0.01).
• 출혈량: 수술 중 출혈량은 이중 브릿지 그룹에서 유의하게 낮았다 (107.12 ± 66.75 mL vs. 129.35 ± 66.39 mL, p < 0.01).
• 합병증: 두 그룹 간의 수술 합병증에는 유의한 차이가 없었다. 구체적으로, 요관 손상은 전통적 방식 그룹에서 2명, 이중 브릿지 그룹에서는 0명 발생하였다 (통계적으로 유의하지 않음, p = 0.22). 이중 브릿지 코호트에서는 요관 누공이나 주요 비뇨기계 합병증이 관찰되지 않았다.
• 기초 데이터 차이: 이중 브릿지 그룹의 종양 크기가 약간 더 컸으나 (2.60 cm vs. 2.16 cm, p < 0.01), 그럼에도 불구하고 더 우수한 수술 효율성과 낮은 출혈량을 달 수 있었다.

의의 및 주장
저자들은 이중 브릿지 기법이 복강경 근치적 자궁 절제술 중 요관 터널을 관리하는 데 있어 안전하고 효율적이며 해부학적으로 정밀한 방법이라고 주장한다. 자연적인 해부학적 평면을 활용함으로써, 이 방법은 종양학적 안전성을 저해하거나 요관 손상 위험을 높이지 않으면서도 출혈을 최소화하고 수술 효율성을 높인다.

본 논문은 이 기법을 통해 달성되는 요관의 "골격화(skeletonization)"가 허혈이나 누공을 유발하지 않는다는 점을 강조하는데, 이는 박리가 고유한 무혈관 해부학적 평면 내에서 이루어져 시야가 가려진 상태에서의 맹목적 전기 소작을 피하기 때문이다. 저자들은 이 접근법이 자궁경부암의 수술 결과를 개선하는 데 있어 공간 기반 박리 원칙의 가치를 입증한다고 결론짓는다.

저자들은 본 연구의 한계점으로 후향적, 단일 센터 연구라는 점을 인정하였으며, 종양학적 안전성과 방광 기능 회복을 확인하기 위해 향-후 다기관 전향적 설계 및 장기 추적 관찰이 필요함을 명시하였다.