Hybrid minimally invasive esophagectomy of a large, obstructive esophageal hemangioma: a case report

المريء البشري هو أنبوب عضلي يعمل كممر أساسي للغذاء، حيث ينقله من الحلق إلى المعدة. وأحياناً، يطور هذا الأنبوب نموات، بعضها حميد، مما يعني أنها ليست سرطانية. ومن بين أندر هذه النموات الحميدة هي الأورام الوعائية (hemangiomas)، وهي في الأساس تشابكات من الأوعية الدموية التي تتشكل داخل جدار المريء. ولأن هذه الأورام مكونة من أوعية دموية، فهي عرضة للنزيف، وهي سمة تجعل التعامل معها أمراً صعباً. وبينما تكون العديد من هذه النموات صغيرة ولا تسبب أي مشكلة، إلا أن القليل منها يصبح كبيراً بما يكفي ليعيق مرور الطعام أو ينمو بعمق في طبقات أنسجة العضو. وعندما يكون الورم بهذا الحجم والوفرة الوعائية، يمكن أن تصبح الأدوات الطبية القياسية المستخدمة لفحص داخل الجسم خطيرة عند استخدامها، لأن عملية أخذ عينة أو محاولة إزالته قد تؤدي إلى نزيف حاد. وهذا يضع الأطباء أمام خيار صعب: كيف يمكن إزالة كتلة خطيرة ومعرضة للنزف دون التسبب في نزيف المريض حتى الموت أثناء العملية.

وثّق فريق من الجراحين في مركز جامعة بيتسبرغغ الطبي مؤخراً عملية ناجحة لإزالة مثل هذا الورم الصعب في رجل يبلغ من العمر خمسة وستين عاماً. كان المريض يعاني من صعوبة متزايدة في البلع وفقدان في الوزن لمدة ست سنوات بسبب نمو ضخم داخل مريئه. وكان قد خضع سابقاً لمحاولة جراحية في مستشفى آخر، حيث فتح الأطباء صدره لإزالة الكتلة، لكنهم اضطروا للتوقف لأن الورم كان مليئاً جداً بالأوعية الدموية مما شكل خطراً فورياً بحدوث نزيف لا يمكن السيطرة عليه. وعندما وصل المريض إلى بيتسبرغغ، أظهر التصوير وجود كتلة بطول ستة عشر سنتيمتراً كانت قد ضيقت أنبوب المريء ولكنها لم تخترق البطانة الداخلية. ولأن خطر النزيف كان مرتفعاً للغاية، قرر الفريق الطبي عدم أخذ عينة من الأنسجة قبل الجراحة، معتمدين بدلاً من ذلك على التصوير وتاريخ المريض لتوجيه خطتهم.

اختار الفريق الجراحي نهجاً هجيناً، وهو أسلوب يجمع بين سلامة الجراحة المفتوحة وفوائد التعافي الخاصة بالتقنيات طفيفة التوغل. بدأوا باستكشاف تجويف الصدر باستخدام كاميرا وأدوات صغيرة، لكنهم سرعان ما واجهوا أنسجة ندبية كثيفة ناتجة عن عملية المريض السابقة. وإدراكاً منهم بأن الالتصاقات المعقدة والوفرة الوعائية الشديدة للورم تتطلبان سيطرة أكثر مباشرة، قام الجراحون بتحويل الإجراء إلى شق تقليدي مفتوح عبر الندبة الجراحية القديمة للمريض. سمح لهم ذلك بفصل الورم بعناية عن الهياكل المحيطة، بما في ذلك القلب والأوعية الدموية الرئيسية، دون التسبب في تمزق. وبمجرد تحرير الورم بأمان، انتقل الفريق إلى نهج طفيف التوغل لمرحلة إعادة البناء. استخدموا شقوقاً صغيرة في البطن لإنشاء مسار جديد للطعام باستخدام جزء من المعدة، وهي عملية تُعرف باسم إنشاء "القناة المعدية" (gastric conduit). كما أجروا عملية "بيلوروبلاستي" (pyloroplasty)، وهي تعديل طفيف على الصمام بين المعدة والأمعاء الدقيقة للمساعدة في مرور الطعام بسهولة أكبر، ووضعوا أنبوب تغذية لدعم تغذية المريض أثناء فترة التعافي.

بلغ طول الورم الذي تمت إزالته عشرة سنتيمترات في أكبر أبعاده، ووُجد أنه يشمل الطبقات العميقة لجدار المريء. وأكد الفحص المرضي أن النمو كان بالفعل ورماً وعائياً، مكوناً من خلايا أوعية دموية، وأن الجراحين نجحوا في إزالته بالكامل مع حواف واضحة، دون ترك أي خلايا سرطانية أو غير طبيعية. تعرض المريض لمضاعفة طفيفة تمثلت في تسرب كمية صغيرة من السوائل من نقطة الاتصال بين المعدة والمريء المتبقي، ولكن تمت إدارة ذلك دون جراحة أخرى من خلال تعديل أنابيب التصريف والسماح للمنطقة بالالتئام. وقد تمكن من شرب السوائل الشفافة ومغادرة المستشفى بعد اثني عشر يوماً من العملية. وفي المتابعة طويلة المدى، أفاد المريض فقط بمعاناة من صعوبة طفيفة في البلع وحرقة في المعدة، مع عدم وجود أي علامة على عودة الورم.

توضح هذه الحالة أنه بالنسبة للأورام الكبيرة، والعميقة، وعالية الوعائية التي لا يمكن إزالتها بأمان عبر الفم أو بمجرد استخراجها، فإن الاستراتيجية الجراحية الهجينة تقدم حلاً قابلاً للتطبيق. فمن خلال استخدام النهج المفتوح في الصدر لتأمين الإمداد الدموي وإزالة الكتلة، ثم استخدام التقنيات طفيفة التوغل لإعادة بناء الجهاز الهضمي، يمكن للجراحين تحقيق إزالة كاملة مع تقليل الصدمة التي يتعرض لها جسم المريض. إن النتيجة الناجحة في حالة هذا المريض تشير إلى أن هذا الأسلوب المشترك يعد وسيلة معقولة وحاسمة لعلاج هذه النموات المريئية النادرة والمعقدة عندما لا تكون الخيارات الأقل توغلاً ممكنة.