Invasive or Conservative Management of Chronic Coronary Disease Patients with a History of MI or Coronary Revascularization: Insights from the ISCHEMIA Trials

أمراض القلب هي حالة تضيق فيها الشرايين التي تغذي عضلة القلب أو تنسد، وغالباً ما يكون ذلك بسبب تراكم مواد دهنية. وعندما تكون هذه الانسدادات شديدة بما يكفي للتسبب في ألم في الصدر أو ضيق في التنفس، يجب على الأطباء اتخاذ القرار بشأن المسار الأفضل للمضي قدماً. أحد الخيارات هو الاعتماد كلياً على الأدوية وتغيير نمط الحياة لإدارة المرض، وهو مسار يُعرف باسم الإدارة التحفظية. الخيار الآخر هو استراتيجية جراحية، تتضمن استخدام قسطرة للنظر داخل شرايين القلب، وإذا لزم الأمر، فتحها باستخدام بالون أو دعامة، أو تجاوز الانسداد بوعاء دموي جديد. لعقود من الزمن، ناقش خبراء الطب ما إذا كان هذا النهج يوفر حماية أفضل على الم مدى الطويل للمرضى الذين يعانون بالفعل من أمراض القلب المستقرة. وكان السؤال المركزي هو ما إذا كان الجهد الإضافي ومخاطر الجراحة أو وضع الدعامات يمنع بالفعل النوبات القلبية والوفيات بشكل أفضل من الأدوية وحدها، أم أن الأدوية كافية لمعظم الناس.

لقد تناولت دراسة دولية كبرى تسمى "إيشيميا" (ISCHEMIA) هذا السؤال من خلال تتبع آلاف المرضى الذين يعانون من أمراض القلب المستقرة. كانت النتائج الإجمالية مفاجئة: بالنسبة للمجموعة ككل، لم يؤدِ النهج الجراحي إلى تقليل خطر الوفاة أو الإصابة بنوبة قلبية بشكل ملحوظ مقارنة بالعلاج الدوائي وحده. ومع ذلك، لاحظ الباحثون أن المجموعة لم تكن متجانسة؛ حيث كان لدى حوالي ثلث الأشخاص في الدراسة تاريخ طبي محدد: فقد عانوا بالفعل من نوبة قلبية في الماضي أو خضعوا لإجراء طبي لإصلاح شرايين القلب من قبل. وقد أثار هذا سؤالاً جديداً وحاسماً: هل يمكن أن يكون النهج الجراحي، رغم أنه لم يكن ضرورياً للجميع، لا يزال هو الخيار الأفضل لأولئك الذين مروا بالفعل بحدث قلبي كبير؟

ولإيجاد الإجابة، قام فريق من الباحثين من مستشفيات في بكين بإجراء إعادة فحص دقيقة لبيانات تجارب "إيشيميا". ركزوا تحديداً على 1,794 مشاركاً ممن لديهم تاريخ من الإصابة بنوبة قلبية أو جراحة سابقة للقلب، وقارنوهم ببقية مجموعة الدراسة. أراد الباحثون معرفة ما إذا كانت استراتيجية العلاج التي نجحت مع عامة السكان تعمل أيضاً مع هذه الفئة الفرعية الأكثر عرضة للخطر. تتبعوا هؤلاء المرضى لمدة أربع سنوات، مراقبين عن كثب ما إذا كانوا قد ماتوا لأسباب متعلقة بالقلب أو عانوا من نوبة قلبية جديدة.

كشف التحليل عن تميز واضح بين المجموعتين. فالمرضى الذين لديهم تاريخ من الإصابة بنوبة قلبية أو عملية إعادة وعائية سابقة كانوا بالفعل أكثر عرضة لخطر أكبر. في بداية الدراسة، كانوا أكبر سناً ويحملون المزيد من المضاعفات الصحية مقارنة بمن ليس لديهم هذا التاريخ. وخلال فترة الأربع سنوات، عانى ما يقرب من واحد من كل خمسة من هؤلاء المرضى المعرضين للخطر من وفاة متعلقة بالقلب أو نوبة قلبية جديدة، وهو معدل أعلى بكتر من المجموعة التي ليس لديها هذا التاريخ. وقد أكد هذا أن التعرض لحدث قلبي سابق يترك أثراً دائماً على المخاطر الصحية المستقبلية للشخص.

وعندما نظر الباحثون في كيفية أداء هؤلاء المرضى المعرضين للخطر تحت علاجات مختلفة، تغيرت النتائج بشكل كبير. فبينما كان المرضى الذين لديهم تاريخ من أمراض القلب، كانت المجموعة التي خضعت للاستراتيجية الجراحية سجلت معدلاً أقل بشكل ملحوظ في الوفيات المرتبطة بالقلب أو النوبات القلبية الجديدة مقار بالمجموعة التي تلقت الأدوية فقط. وتحديداً، عانى حوالي 16 بالمائة من مجموعة التدخل الجراحي من هذه الأحداث السلبية، بينما عانى حوالي 21 بالمائة من المجموعة التحفظية. هذا الفرق، رغم أنه يبدو صغيراً من حيث النقاط المئوية، مثل تقليلاً ملموساً في المخاطر لهذه المجموعة المحددة من الناس. وفي المقابل، بالنسبة للمرضى الذين لم يسبق لهم الإصابة بنوبة قلبية أو إجراء عملية سابقة، لم يشكل الاختيار بين الجراحة أو الأدوية أي فرق كبير في نتائجهم؛ حيث كانت المجموعتان تسيران بشكل مماثل.

تشير الدراسة إلى أنه بالنسبة للمرضى الذين نجوا بالفعل من نوبة قلبية أو تم فتح شرايينهم في الماضي، فإن النهج الجراحي الأولي قد يوفر حماية أفضل ضد المآسي المستقبلية من الأدوية وحدها. ويعتقد الباحثون أن هذا قد يكون بسبب امتلاك هؤلاء المرضى عبئاً أكثر انتشاراً من المرض في جميع شرايينهم، وأن فتح الانسدادات جسدياً يوفر حلاً أكثر اكتمالاً مما يمكن للأدوية تقديمه بمفردها. ومع ذلك، أشارت الدراسة أيضاً إلى أن النهج الجراحي لم يخفض خطر الوفاة من أي سبب آخر، بل خفض فقط الخطر المحدد للوفاة من أسباب قلبية أو الإصابة بنوبة قلبية. علاوة على ذلك، كان الفريق حريصاً على الإشارة إلى أن هذه النتيجة تأتي من نظرة ثانوية لبيانات موجودة، وليس من تجربة جديدة مصممة خصيصاً لهذه المجموعة. وبينما كانت النتائج مقنعة، إلا أنها تشير إلى اتجاه للأبحاث المستقبلية بدلاً من كونها قاعدة نهائية ومستقرة. ويخلص المؤلفون إلى أنه بينما يبدو النهج الجراحي مفيداً لأولئك الذين لديهم تاريخ من النوبات القلبية أو الإجراءات السابقة، فإن هناك حاءة إلى دراسات جديدة مخصصة لتأكيد هذه النتيجة والمساعدة في تمكين الأطباء من اتخاذ القرارات الأكثر دقة لكل مريض على حدة.