Invasive or Conservative Management of Chronic Coronary Disease Patients with a History of MI or Coronary Revascularization: Insights from the ISCHEMIA Trials

Herzkrankheit ist ein Zustand, bei dem die Arterien, die den Herzmuskel versorgen, verengt oder blockiert sind, oft aufgrund einer Ansammlung von fettigem Material. Wenn diese Blockaden schwerwiegend genug sind, um Brustschmerzen oder Kurzatmigkeit zu verursachen, müssen Ärzte den besten Weg für das weitere Vorgehen entscheiden. Eine Option besteht darin, sich ausschließlich auf Medikamente und Lebensstiländerungen zu verlassen, um die Krankheit zu kontrollieren – ein Weg, der als konservatives Management bekannt ist. Die andere Option ist eine invasive Strategie, bei der ein Katheter verwendet wird, um in die Herzkranzgefäße zu blicken und diese bei Bedarf mit einem Ballon oder einem Stent zu öffnen oder die Blockade durch ein neues Gefäß zu umgehen. Seit Jahrzehnten debotieren medizinische Experten darüber, welcher Ansatz einen besseren langfristigen Schutz für Patienten mit stabiler Herzkrankheit bietet. Die zentrale Frage war, ob der zusätzliche Aufwand und das Risiko einer Operation oder eines Stents tatsächlich zukünftige Herzinfarkte und Todesfälle besser verhindert als Medikamente allein, oder ob die Medikamente für die meisten Menschen ausreichend sind.

Eine große internationale Studie namens ISCHEMIA hat diese Frage zuvor behandelt, indem sie Tausende von Patienten mit stabiler Herzkrankheit verfolgte. Die Gesamtergebnisse waren überraschend: Für die Gruppe als Ganzes reduzierte der invasive Ansatz das Risiko, zu sterben oder einen Herzinfarkt zu erleiden, nicht signifikant im Vergleich zu Medikamenten allein. Die Forscher stellten jedoch fest, dass die Patientengruppe nicht einheitlich war. Etwa ein Drittel der Menschen in der Studie hatte eine spezifische Vorgeschichte: Sie hatten in der Vergangenheit bereits einen Herzinfarkt erlitten oder sich bereits einem Eingriff unterzogen, um ihre Herzarterien zu behandeln. Dies warf eine neue, entscheidende Frage auf. Könnte es sein, dass der invasive Ansatz zwar nicht für jeden notwendig war, aber dennoch die überlegene Wahl für diejenigen war, die bereits ein schwerwiegendes kardiales Ereignis erlebt hatten?

Um die Antwort zu finden, führte ein Team von Forschern aus Krankenhäusern in Peking eine detaillierte Neubewertung der Daten aus den ISCHEMIA-Studien durch. Sie konzentrierten sich speziell auf die 1.794 Teilnehmer, die eine Vorgeschichte eines Herzinfarkts oder einer vorangegangenen Herzoperation hatten, und verglichen diese mit dem Rest der Studiengruppe. Die Forscher wollten sehen, ob die Behandlungsstrategie, die für die Allgemeinbevölkerung funktionierte, auch für diese Hochrisikogruppe geeignet war. Sie verfolgten diese Patienten über vier Jahre und beobachteten genau, ob sie an herzbedingten Ursachen starben oder einen neuen Herzinfarkt erlitten.

Die Analyse ergab eine klare Unterscheidung zwischen den beiden Gruppen. Patienten mit einer Vorgeschichte eines Herzinfarkts oder einer vorangegangenen Revaskularisation waren in der Tat einem viel höheren Risiko ausgesetzt. Zu Beginn der Studie waren sie älter und litten unter mehr gesundheitlichen Komplikationen als diejenigen ohne eine solche Vorgeschichte. Über den Zeitraum von vier Jahren erlebte fast jeder fünfte dieser Hochrisikopatienten einen herzbedingten Tod oder einen neuen Herzinfarkt, eine Rate, die signifikant höher war als bei der Gruppe ohne diese Vorgeschichte. Dies bestätigte, dass ein vorangegangenes kardiales Ereignis eine bleibende Spur auf der zukünftigen Gesundheit einer Person hinterlässt.

Als die Forscher untersuchten, wie diese Hochrisikopatienten unter verschiedenen Behandlungen abschnitten, verschob sich das Bild dramatisch. Unter den Patienten mit einer Vorgeschichte einer Herzkrankheit hatte die Gruppe, der die invasive Strategie zugewiesen wurde, eine merklich niedrigere Rate an herzbedingten Todesfällen oder neuen Herzinfarkten im Vergleich zur Gruppe, die nur Medikamente erhielt. Konkret erlebten etwa 16 Prozent der invasiven Gruppe diese negativen Ereignisse, während es in der konservativen Gruppe etwa 21 Prozent waren. Dieser Unterschied, obwohl er in Prozentpunkten gering erscheinen mag, stellte eine bedeutsame Risikoreduktion für diese spezifische Gruppe von Menschen dar. Im Gegensatz dazu machte die Wahl zwischen Operation und Medikamenten für die Patienten, die noch nie einen Herzinfarkt oder einen Eingriff gehabt hatten, keinen signifikanten Unterschied in ihren Ergebnissen; beide Gruppen entwickelten sich ähnlich.

Die Studie legt nahe, dass für Patienten, die bereits einen Herzinfarkt überlebt oder in der Vergangenheit ihre Arterien öffnen lassen, ein initialer invasiver Ansatz möglicherweise einen besseren Schutz gegen zukünftige Tragödien bietet als Medikamente allein. Die Forscher glauben, dass dies daran liegen könnte, dass diese Patienten eine umfangreichere Krankheitslast in ihren Arterien haben und das physische Öffnen der Blockaden eine vollständigere Lösung bietet, als es Medikamente allein leisten können. Die Studie stellte jedoch auch fest, dass der invasive Ansatz das allgemeine Sterberisiko aus jeglicher Ursache nicht senkte, sondern nur das spezifische Risiko, an Herzursachen zu sterben oder einen Herzinfarkt zu erleiden. Darüber hinaus war das Team vorsichtig darauf hinzuweisen, dass dieser Befund aus einer Sekundäranalyse bestehender Daten stammt und nicht aus einem neuen Experiment, das speziell für diese Gruppe konzipiert wurde. Obwohl die Ergebnisse aussagekräftig sind, deuten sie eher auf eine Richtung für die zukünftige Forschung hin als auf eine endgültige, gefestigte Regel. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass, während die invasive Strategie für Personen mit einer Vorgeschichte von Herzinfarkten oder vorangegangenen Eingriffen anscheinend vorteilhaft ist, gezielte neue Studien notwendig sind, um diesen Befund zu bestätigen und Ärzten zu helfen, die präzisesten Entscheidungen für den einzelnen Patienten zu treffen.