Operationalizing Health Systems Strengthening in Decentralized Settings: A Leadership- and Management-Centred Approach from Kenya

تخيل نظاماً صحياً ليس كمبنى ثابت بجدران ثابتة، بل كشبكة حية من الناس والموارد والقرارات تمتد من وزارة وطنية وصولاً إلى عيادة قرية صغيرة. لعقود من الزمن، اتفق خبراء الصحة العالمية على أن تعزيز هذه الشبكات هو السبيل الوحيد لضمان وصول الجميع إلى الرعاية. ومع ذلك، لا يزال هناك لغز مستمر: فبينما نعرف الأجزاء التي يحتاجها النظام الصحي (مثل توفر الأطباء والأدوية والتمويل)، فإننا غالباً ما نفتقر إلى خريطة واضحة لكيفية جعل تلك الأجزاء تعمل معاً في الواقع اليومي المعقد. ويصبح التحدي أكثر حدة في الأماكن التي نُقلت فيها السلطة والمسؤولية إلى المناطق المحلية، مما ترك المديرين المحليين يتنقلون عبر فجوات معقدة بأدوات محدودة. لم يعد السؤال مجرد امتلاك القطع الصحيحة، بل حول كيفية تعلم الأشخاص المسؤولين كيفية دمجها معاً.

هذا هو المجال الذي استكشفه فريق من الباحثين الذين وجهوا اهتمامهم إلى كينيا، وهي دولة قامت مؤخراً بتحويل نظامها الصحي إلى نموذج لامركزي، حيث منحت سيطرة كبيرة للحكومات المحلية في المقاطعات. أراد الباحثون فهم ما يحدث فعلياً على أرض الواقع عندما يحاول مديرو الصحة المحليون تحسين الرعاية. وقد ركزوا على طريقتين محددتين في التفكير كانا في نظرهما مفقودين من مجموعة الأدوات القياسية: "القيادة الخادمة"، والتي تعني القيادة من خلال الاستماع إلى الفريق ودعمه بدلاً من مجرد إعطاء الأوامر، و"التفكير المنظومي"، وهو القدرة على رؤية كيف تؤثر الأجزاء المختلفة لشبكة الصحة على بعضها البعض، بدلاً من التعامل مع المشكلات بمعزل عن بعضها. طرحت الدراسة سؤالاً بسيطاً ولكنه عميق: هل يمكن تعليم هذه الطرق من التفكير، وإذا كان الأمر كذلك، فما نوع التدريب وما نوع بيئة العمل التي تسمح لها بالازدهار وتحسين رعاية المرضى فعلياً؟

ولإيجاد الإجابة، سافر الباحثون إلى مقاطعة سيايا في غرب كينيا، وهي منطقة تلقت دعماً كبيراً من الشركاء الدوليين لبناء قدراتها الإدارية. بدأوا باستطلاع 76 مديراً صحياً يعملون في مستويات المقاطعة والمناطق الفرعية. ملأ هؤلاء المديرون استبيانات مفصلة حول مهاراتهم الخاصة، وتاريخهم التدريبي، وظروف أماكن عملهم. ثم اختار الباحثون 25 من هؤلاء المديرين لإجراء مقابلات متعمقة، سائلين إياهم عن كيفية اتخاذهم للقرارات فعلياً، وكيفية تنسيقهم مع العاملين في المجتمع، وما الذي ساعد أو أعاق جهودهم. ومن خلال نسج الأنماط الواسعة من الاستطلاع مع القصص الشخصية الغنية من المقابلات، بنى الفريق صورة واضحة لما يدفع النجاح في نظام صحي لامركزي.

قدمت النتائج تصحيحاً مفاجئاً لاعتقاد شائع في الصحة العالمية. لسنوات، اقترح الحكمة السائدة أن الحاجة الأكثر إلحاحاً هي ببساطة توظيف المزيد من المديرين لتلبية أهداف التوظيف. ومع ذلك، أشارت البيانات من مقاطعة سيايا إلى أن امتلاك عدد أكبر من المديرين لم يؤدِ تلقائياً إلى أداء أفضل. في الواقع، في بعض الحالات، بدا أن مجرد ملء حصة معينة دون المهارات أو الدعم المناسب يؤدي إلى إضعاف الفعالية. وجدت الدراسة أن المحرك الحقيقي للتحسين لم يكن كمية الموظفين، بل جودة تفكيرهم والبيئة التي تسمح لهم باستخدامه. وكان المديرون الذين سجلوا أعلى الدرجات في القيادة الخادمة والتفكير المنظومي هم أولئك الذين خضعوا لتدريب شامل يغطي الطيف الكامل للإدارة الصحية، من التمويل وسلاسل التوريد إلى ديناميكيات الفريق والمشاركة المجتمعية.

لم يكن هذا التدريب الشامل مجرد تعلم للقواعد؛ بل بدا أنه غير كيفية رؤية المديرين لدورهم. كان أولئك الذين تلقوه أكثر عرضة لرؤية النظام الصحي كشبكة مترابطة. فبدلاً من التعامل مع نقص الدواء كمسألة توريد معزولة، نظروا إلى كيفية تأثير ذلك على الثقة المجتمعية، وكيف يؤثر على الروح المعنوية للموظفين، وكيف يمكن حله من خلال التنسيق مع شركاء مختلفين. مارسوا أسلوب قيادة يعطي الأولوية لنمو أعضاء فريقهم، ويستمعون بنشاط للعاملين في مجال الصحة المجتمعية ويشركونهم في التخطيط. لاحظ الباحثون أنه عندما طبق المديرين هذه المهارات، كانت النتائج ملموسة. ففي إحدى المناطق الفرعية، استخدم مدير نظام تتبع عبر الهاتف للعثيد المرضى الذين فاتهم موعد المراجعة، مما رفع تغطية رعاية ما قبل الولادة من 48 بالمائة إلى 78 بالمائة. وفي مكان آخر، ساعد نظام الاتصال المسبق في الاحتفاظ بالأمهات في برنامج لمنع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية، مما رفع نسبة الاستمرار من 70 بالمائة إلى 96 بالمائة. لم تكن هذه حلولاً سحرية، بل كانت نتيجة مباشرة لمديرين يمكنهم رؤية النظام ككل والقيادة بوضوح وتعاطف.

ومع ذلك، سلطت الدراسة الضوء أيضاً على أن المهارات وحدها لا تكفي. فحتى أكثر المديرين كفاءة عانوا إذا كانت بيئتهم معطلة. حدد البحث شرطين حاسمين سمحا لهذه المهارات الجديدة بالترسخ. أولاً، احتاج المديرون إلى مكان عمل يشجع العمل الجماعي والتواصل الواضح. فعندما امتلك المديرون أدواراً محددة، ووصولاً إلى الأدوات الرقمية مثل "واتساب" للتنسيق السريع، وثقافة تُتخذ فيها القرارات معاً، تمكنوا من تطبيق تدريبهم بفعالية. ثانياً، احتاجوا إلى إطار سياسات داعم من الحكومة الوطنية. في كينيا، منحت الاستراتيجية الوطنية التي اعترفت رسمياً بالصحة المجتمعية كجزء أساسي من النظام، المديرين المحليين السلطة والتفويض للوصول إلى المتطوعين في القرى. وبدون هذا الدعم من الأعلى إلى الأسفل، غالباً ما تصطدم الجهود المحلية بحائط مسدود. وعلى العكس من ذلك، لاحظت الدراسة أنه عندما كانت الموارد شحيحة - مثل نقص المركبات للإشراف أو التأخير في توظيف الموظفين - وجد أفضل المديرين تدريباً أن أيديهم مكبلة، غير قادرين على ترجمة رؤيتهم إلى فعل.

خلص الباحثون إلى أن تعزيز النظام الصحي يتعلق بأقل من مجرد عد الرؤوس، بل يتعلق بصقل العقول والبيئات. واقترحوا تحولاً في كيفية تفكيرنا في الإدارة الصحية، بالانتقال من قائمة مرجعية للمكونات نحو التركيز على الأشخاص الذين يربطون بينها. تشير الدراسة إلى أن المسار الأكثر فعالية للمضي قدماً هو الاستثمار في تدريب عميق وشامل يعلم المديرين التفكير في الأنظمة والقيادة كخادم، مع بناء بيئات عمل تدعم التعاون والتواصل الواضح في الوقت نفسه. إنها تذكير بأنه في الآلية المعقدة للصحة العامة، فإن العنصر البشري - القدرة على الاستماع، والتواصل، ورؤية الصورة الكبيرة - هو أقوى أداة على الإطلاق. تقدم النتائج من مقاطعة سيايا خارطة طريق عملية للمناطق الأخرى التي تواجه تحديات مماثلة، وتظهر أنه عندما يتم تجهيز القادة المحليين بالعقلية الصحيحة والدعم المناسب، يمكنهم تحويل نظام مجزأ إلى قوة متماسكة من أجل صحة أفضل.