Operationalizing Health Systems Strengthening in Decentralized Settings: A Leadership- and Management-Centred Approach from Kenya

Imagine un sistema de salud no como un edificio estático con paredes fijas, sino como una red viva de personas, recursos y decisiones que se extiende desde un ministerio nacional hasta una pequeña clínica de aldea. Durante décadas, los expertos en salud global han coincidido en que el fortalecimiento de estas redes es la única forma de garantizar que todos tengan acceso a la atención. Sin embargo, persiste un enigma: aunque sabemos qué partes necesita un sistema saludable —como suficientes médicos, medicinas y financiamiento—, a menudo carecemos de un mapa claro sobre cómo hacer que esas partes trabajen juntas en la compleja realidad de la vida diaria. El desafío es especialmente agudo en lugares donde el poder y la responsabilidad se han desplazado hacia las regiones locales, dejando a los gestores locales navegando por brechas complejas con herramientas limitadas. La cuestión ya no es solo tener las piezas correctas, sino cómo las personas a cargo aprenden a encajarlas.

Este es el territorio explorado por un equipo de investigadores que dirigió su atención a Kenia, un país que recientemente cambió su sistema de salud a un modelo descentralizado, otorgando un control significativo a los gobiernos de los condados locales. Los investigadores querían comprender qué sucede realmente sobre el terreno cuando los gestores de salud locales intentan mejorar la atención. Se centraron en dos formas específicas de pensamiento que consideraban ausentes del kit de herramientas estándar: el "liderazgo de servicio", que significa liderar escuchando y apoyando al equipo en lugar de simplemente dar órdenes, y el "pensamiento sistémico", que es la capacidad de ver cómo las diferentes partes de la red de salud se afectan entre sí, en lugar de tratar los problemas de forma aislada. El estudio planteó una pregunta simple pero profunda: ¿Se pueden enseñar estas formas de pensar y, de ser así, qué tipo de capacitación y qué tipo de entorno laboral permiten que florezcan y realmente mejoren la atención al paciente?

Para encontrar la respuesta, los investigadores viajaron al condado de Siaya, en el oeste de Kenia, una región que había recibido un apoyo significativo de socios internacionales para desarrollar su capacidad de gestión. Comenzaron realizando una encuesta a 76 gestores de salud que trabajaban tanto a nivel de condado como de subcondado. Estos gestores completaron cuestionarios detallados sobre sus propias habilidades, su historial de capacitación y las condiciones de sus lugares de trabajo. Luego, los investigadores seleccionaron a 25 de estos gestores para realizar entrevistas en profundidad, pidiéndoles que describieran cómo tomaban decisiones realmente, cómo se coordinaban con los trabajadores comunitarios y qué ayudaba o dificultaba sus esfuerzos. Al entrelazar los patrones generales de la encuesta con las ricas historias personales de las entrevistas, el equipo construyó una imagen clara de lo que impulsa el éxito en un sistema de salud descentralizado.

Los resultados ofrecieron una corrección sorprendente a un supuesto común en la salud global. Durante años, la sabiduría prevalente sugirió que la necesidad más urgente era simplemente contratar más gestores para cumplir con las metas de dotación de personal. Sin embargo, los datos de Siaya indicaron que tener un mayor número de gestores no conducía automáticamente a un mejor desempeño. De hecho, en algunos casos, el simple hecho de llenar un cupo sin las habilidades o el apoyo adecuados parecía diluir la efectividad. El estudio encontró que el verdadero motor de la mejora no era la cantidad de personal, sino la calidad de su pensamiento y el entorno que les permitía utilizarlo. Los gestores que obtuvieron las puntuaciones más altas en liderazgo de servicio y pensamiento sistémico fueron aquellos que habían recibido una capacitación integral que cubría todo el espectempo de la gestión de salud, desde finanzas y cadenas de suministro hasta la dinámica de equipos y el compromiso comunitario.

Esta capacitación integral no se trataba solo de aprender reglas; parecía cambiar la forma en que los gestores veían su rol. Aquellos que la recibieron tenían más probabilidades de ver el sistema de salud como una red interconectada. En lugar de tratar la escasez de medicinas como un problema de suministro aislado, analizaban cómo esto afectaba la confianza de la comunidad, cómo influía en la moral del personal y cómo podía resolverse mediante la coordinación con diferentes socios. Practicaban un estilo de liderazgo que priorizaba el crecimiento de los miembros de su equipo, escuchando activamente a los trabajadores de salud comunitaria e involucrándolos en la planificación. Los investigadores observaron que cuando los gestores aplicaban estas habilidades, los resultados eran tangibles. En un subcondado, un gestor utilizó el seguimiento telefónico para localizar a pacientes que habían perdido sus citas, elevando la cobertura de atención prenatal del 48 por ciento al 78 por ciento. En otro, un sistema de llamadas previas ayudó a retener a las madres en un programa para prevenir la transmisión del VIH, aumentando la retención del 70 por ciento al 96 por ciento. No fueron soluciones mágicas, sino el resultado directo de gestores que podían ver el sistema completo y liderar a sus equipos con empatía y claridad.

Sin embargo, el estudio también destacó que las habilidades por sí solas no son suficientes. Incluso los gestores más capaces tenían dificultades si su entorno estaba roto. La investigación identificó dos condiciones críticas que permitían que estas nuevas habilidades echaran raíces. Primero, los gestores necesitaban un lugar de trabajo que fomentara el trabajo en equipo y la comunicación clara. Cuando los gestores tenían roles definidos, acceso a herramientas digitales como WhatsApp para una coordinación rápida y una cultura donde las decisiones se tomaban en conjunto, podían aplicar su capacitación de manera efectiva. Segundo, necesitaban un marco de políticas de apoyo por parte del gobierno nacional. En Kenia, una estrategia nacional que reconoció oficialmente la salud comunitaria como una parte central del sistema dio a los gestores locales la autoridad y el mandato para llegar a los voluntarios de las aldeas. Sin este apoyo desde arriba, los esfuerzos locales a menudo chocaban con un muro. Por el contrario, el estudio señaló que cuando los recursos escaseaban —como la falta de vehículos para la supervisión o retrasos en la contratación de personal— los gestores mejor capacitados veían sus manos atadas, incapaces de traducir su visión en acción.

Los investigadores concluyeron que fortalecer un sistema de salud tiene menos que ver con contar cabezas y más con cultivar mentes y entornos. Propusieron un cambio en la forma en que pensamos sobre la gestión de la salud, pasando de una lista de verificación de componentes hacia un enfoque en las personas que los conectan. El estudio sugiere que el camino más efectivo hacia adelante es invertir en una capacitación profunda y exhaustiva que enseñe a los gestores a pensar en sistemas y a liderar como servidores, mientras se construyen simultáneamente entornos que apoyen la colaboración y la comunicación clara. Es un recordatorio de que, en la compleja maquinaria de la salud pública, el elemento humano —la capacidad de escuchar, conectar y ver el panorama general— es la herramienta más poderosa de todas. Los hallazgos de Siaya ofrecen una hoja de ruta práctica para otras regiones que enfrentan desafíos similares, demostrando que cuando los líderes locales están equipados con la mentalidad adecuada y el apoyo necesario, pueden convertir un sistema fragmentado en una fuerza cohesiva para una mejor salud.