Operationalizing Health Systems Strengthening in Decentralized Settings: A Leadership- and Management-Centred Approach from Kenya

Imagine um sistema de saúde não como um edifício estático com paredes fixas, mas como uma rede viva de pessoas, recursos e decisões que se estende desde um ministério nacional até uma pequena clínica de aldeia. Durante décadas, especialistas em saúde global concordaram que o fortalecimento dessas redes é a única forma de garantir que todos tenham acesso ao cuidado. No entanto, um enigma persistente permanece: embora saibamos quais partes um sistema saudável precisa — como médicos, medicamentos e financiamento suficientes — muitas vezes nos falta um mapa claro de como fazer essas partes trabalharem juntas na realidade complexa do dia a dia. O desafio é especialmente agudo em lugares onde o poder e a responsabilidade foram transferidos para as regiões locais, deixando os gestores locais para navegar por lacunas complexas com ferramentas limitadas. A questão já não é apenas sobre ter as peças certas, mas sobre como as pessoas encarregadas aprendem a encaixá-las.

Este é o território explorado por uma equipa de investigadores que voltou a sua atenção para o Quénia, um país que recentemente mudou o seu sistema de saúde para um modelo descentralizado, transferindo um controlo significativo para os governos distritais locais. Os investigadores queriam compreender o que realmente acontece no terreno quando os gestores de saúde locais tentam melhorar o atendimento. Eles focaram-se em duas formas específicas de pensar que acreditavam estar ausentes do kit de ferramentas padrão: a "liderança servidora", que significa liderar através da escuta e do apoio à equipa em vez de apenas dar ordens, e o "pensamento sistémico", que é a capacidade de ver como diferentes partes da rede de saúde se afetam umas às outras, em vez de tratar problemas de forma isolada. O estudo fez uma pergunta simples, mas profunda: estas formas de pensar podem ser ensinadas e, se sim, que tipo de formação e que tipo de ambiente de trabalho permitem que elas floresçam e realmente melhorem o atendimento ao paciente?

Para encontrar a resposta, os investigadores viajaram até ao condado de Siaya, no oeste do Quénia, uma região que recebeu um apoio significativo de parceiros internacionais para construir a sua capacidade de gestão. Começaram por realizar um inquérito a 76 gestores de saúde que trabalham tanto ao nível do condado como do subcondado. Estes gestores preencheram questionários detalhados sobre as suas próprias competências, o seu histórico de formação e as condições dos seus locais de trabalho. Os investigadores selecionaram depois 25 destes gestores para entrevistas aprofundadas, pedindo-lhes que descrevessem como tomavam decisões, como coordenavam com os trabalhadores comunitários e o que ajudava ou dificultava os seus esforços. Ao tecer os padrões amplos do inquéster com as histórias ricas e pessoais das entrevistas, a equipa construiu um quadro claro do que impulsiona o sucesso num sistema de saúde descentralizado.

Os resultados ofereceram uma correção surpreendente a um pressuposto comum na saúde global. Durante anos, a sabedoria predominante sugeriu que a necessidade mais urgente era simplesmente contratar mais gestores para cumprir as metas de pessoal. No entanto, os dados do condado de Siaya sugeriram que ter um maior número de gestores não levava automaticamente a um melhor desempenho. De facto, em alguns casos, o simples facto de preencher uma quota sem as competências ou o apoio adequados parecia diluir a eficácia. O estudo descobriu que o verdadeiro motor de melhoria não era a quantidade de pessoal, mas a qualidade do seu pensamento e o ambiente que permitia o seu uso. Os gestores que pontuaram mais alto em liderança servidora e pensamento sistémico foram aqueles que passaram por uma formação abrangente que cobria todo o espectro da gestão de saúde, desde finanças e cadeias de abastecimento até dinâmica de equipa e envolvimento comunitário.

Esta formação abrangente não era apenas sobre aprender regras; parecia mudar a forma como os gestores viam o seu papel. Aqueles que a receberam eram mais propensos a ver o sistema de saúde como uma teia interligada. Em vez de tratarem a falta de medicamentos como um problema de abastecimento isolado, analisavam como isso afetava a confiança da comunidade, como influenciava o moral da equipa e como poderia ser resolvido através da coordenação com diferentes parceiros. Praticavam um estilo de liderança que priorizava o crescimento dos membros da sua equipa, ouvindo ativamente os trabalhadores de saúde comunitários e envolvendo-os no planeamento. Os investigadores observaram que, quando os gestores aplicavam estas competências, os resultados eram tangíveis. Num subcondado, um gestor utilizou o rastreio baseado em telefone para encontrar pacientes que tinham perdido consultas, aumentando a cobertura do pré-natal de 48 por cento para 78 por cento. Noutro, um sistema de pré-chamada ajudou a reter mães num programa para prevenir a transmissão do HIV, aumentando a retenção de 70 por cento para 96 por cento. Estas não foram soluções mágicas, mas o resultado direto de gestores que conseguiam ver o sistema completo e liderar as suas equipas com empatia e clareza.

No entanto, o estudo também destacou que as competências sozinhas não são suficientes. Mesmo os gestores mais capazes lutavam se o seu ambiente estivesse avariado. A investigação identificou duas condições críticas que permitiam que estas novas competências criassem raízes. Primeiro, os gestores precisavam de um local de trabalho que incentivasse o trabalho de equipa e a comunicação clara. Quando os gestores tinham funções definidas, acesso a ferramentas digitais como o WhatsApp para coordenação rápida e uma cultura onde as decisões eram tomadas em conjunto, eram capazes de aplicar a sua formação de forma eficaz. Segundo, precisavam de uma estrutura de políticas de apoio por parte do governo nacional. No Quénia, uma estratégia nacional que reconheceu oficialmente a saúde comunitária como parte central do sistema deu aos gestores locais a autoridade e o mandato para alcançar os voluntários das aldeias. Sem este apoio de cima para baixo, os esforços locais frequentemente batiam numa parede. Por outro lado, o estudo notou que quando os recursos eram escassos — como a falta de veículos para supervisão ou atrasos na contratação de pessoal — os gestores melhor formados sentiam as suas mãos atadas, incapazes de traduzir a sua visão em ação.

Os investigadores concluíram que fortalecer um sistema de saúde tem menos a ver com contar cabeças e mais com cultivar mentes e ambientes. Eles propuseram uma mudança na forma como pensamos a gestão de saúde, afastando-nos de uma lista de verificação de componentes para um foco nas pessoas que os conectam. O estudo sugere que o caminho mais eficaz para a frente é investir numa formação profunda e abrangente que ensine os gestores a pensar em sistemas e a liderar como servos, enquanto se constroem simultaneamente ambientes que apoiem a colaboração e a comunicação clara. É um lembrete de que, na complexa maquinaria da saúde pública, o elemento humano — a capacidade de ouvir, de conectar e de ver o quadro geral — é a ferramenta mais poderosa de todas. As descobertas do condado de Siaya oferecem um roteiro prático para outras regiões que enfrentam desafios semelhantes, mostrando que, quando os líderes locais são equipados com a mentalidade certa e o apoio adequado, podem transformar um sistema fragmentado numa força coesa para uma melhor saúde.