GOALS for Adherence with Low-cost Incentives (GOALS): Findings From Year 1 of a Randomized Controlled Trial Evaluating the Impact of Small Airtime Incentives on ART Adherence Among Young People Living With HIV in Kampala, Uganda

بالنسبة لملايين الأشخاص الذين يعيشون مع فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، يعتمد المسار نحو الصحة على روتين يومي: تناول الدواء الذي يبقي الفيروس تحت السيطرة. لا يتعلق الأمر بالإرادة وحدها؛ بل هو تحدٍ لوجستي يتطلب تذكر تناول حبة دواء كل يوم، وغالباً لما تبقى من العمر. عندما يفوت الناس الجرعات، يمكن للفيروس أن يعود للنشاط، مما يؤدي إلى المرض وخطر نقل العدوى إلى الآخرين. وتتفاقم هذه المشكلة بشكل خاص لدى الشباب، الذين غالباً ما تكون حياتهم مليئة بالمتطلبات المتنافسة، والتي لا تزال أدمغتهم في طور النمو للقدرة على التخطيط للمستقبل البعيد. وفي أجزاء كثيرة من أفريقيا، حيث يعيش غالبية المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، يكافح الشباب باستمرار للالتزام بخطط علاجهم. والسؤال الذي يواجه الأطباء والباحثين هو كيفية مساعدتهم للبقاء على المسار الصحيح. وتأتي إحدى الأفكار الواعدة من العلوم السلوكية: مفهوم الحوافز. تشير النظرية إلى أن تقديم مكافأة صغيرة وفورية لسلوك جيد يمكن أن يساعد الناس على التغلب على الميل لإعطاء الأولوية لراحة اليوم على صحة الغد. ولكن هناك جدل حول كيفية تحديد هذه المكافآت. هل يجب أن يكون الهدف درجة مثالية، مثل تناول كل حبة دواء بدقة لمدة شهر، أم يجب تقسيم الهدف إلى خطوات أصغر وأسهل تزداد تدريجياً مع مرور الوقت؟

في كمبالا، أوغندا، وضع فريق من الباحثين هدفاً للإجابة على هذا السؤال من خلال تجربة مصممة بعناية شملت 630 شاباً يعيشون مع فيروس نقص المناعة البشرية. أجريت الدراسة، المعروفة باسم GOALS، في مستشفى ميلدماي، وهو مركز يقدم رعاية مجانية لآلاف المرضى. أراد الباحثون معرفة ما إذا كان تقديم مبالغ صغيرة من رصيد الهاتف المحمول -المعروف باسم "airtime"- يمكن أن يساعد الشباب على تناول أدويتهم باستمرار أكبر. وكانوا مهتمين بشكل خاص بمعرفة ما إذا كان تقسيم الهدف الكبير المتمثل في الالتزام المثالي إلى أهداف ربع سنوية أصغر سيعمل بشكل أفضل من مطالبة الجميع بالسعي نحو نفس المعيار العالي منذ البداية. استقطب الفريق مشاركين تتراوح أعمارهم بين 15 و30 عاماً ممن كانوا يتناولون أدويتهم لمدة ثلاثة أشهر على الأقل ولكن لم يكونوا يتناولونها بانتظام كافٍ لتكون حمايتهم كاملة. ولتتبع ما يحدث بالضبط، تم إعطاء كل مشارك علبة حبوب خاصة تسمى "Wisepill". يسجل هذا الجهاز الوقت الدقيق الذي تُفتح فيه العلبة، ويرسل تلك البيانات إلى الباحثين دون الحاجة لزيارة المريض للعيادة. وقد سمح ذلك للفريق برؤية القصة الحقيقية لتناول الدواء، دقيقة بدقيقة، بدلاً من الاعتماد على ما يقوله المرضى عما فعلوه.

تم تقسيم المشاركين إلى أربع مجموعات لاختبار نهج مختلف. تلقت إحدى المجموعات الرعاية القياسية المعتادة، والتي تضمنت رسائل نصية أسبوعية للتشجيع ولكن بدون مكافآت. وتلقت المجموعات الثلاث الأخرى نفس الرسائل المشجعة بالإضافة إلى فرصة للفوز بمبالغ صغيرة من رصيد الهاتف إذا حققوا أهدافاً محددة. مُنحت المجموعة التجريبية الأولى هدفاً ثابتاً: كان عليهم الوصول إلى نسبة التزام 90 بالمائة في كل ربع سنة للدخول في سحب على جائزة. وهذا يحاكي كيفية عمل معظم البرامج الحالية، حيث يضع معياراً عالياً للجميع. أما المجموعة الثانية، فقد مُنحت استراتيجية مختلفة؛ حيث حدد الباحثون أهدافهم بناءً على نقطة بدايتهم. فإذا كان المشارك يتناول نصف جرعاته فقط، يتم تحديد هدفه للربع الأول عند 60 بالمائة، ثم 70 بالمائة في الربع التالي، وهكذا، وصولاً إلى 90 بالمائة بحلول نهاية العام. صُمم هذا النهج لجعل الهدف يبدو قابلاً للتحقيق لأولئك الذين تأخروا كثيراً. أما المجموعة الثالثة، فقد سُمح لها بتحديد أهدافها الخاصة؛ حيث اختاروا أهدافهم لكل ربع سنة، مع القاعدة الوحيدة التي تقضي بأن يكون كل هدف جديد أعلى من سابقه، ويجب أن يصلوا إلى 90 بالمائة بحلول نهاية العام. وقد اختبر هذا ما إذا كان منح الناس السيطرة على أهدافهم الخاصة سيجعلهم أكثر تحفيزاً للنجاح.

قدمت النتائج، التي لوحظت على مدار عام، صورة واضحة لما ينجح وما لا ينجح. وجد الباحثون أن مجرد تقديم حوافز رصيد الهاتف الصغيرة قد ساعد بالفعل في تحسين تناول الدواء. وعندما نظروا في الأشهر الأخيرة من الدراسة، كان معدل الالتزام المتوسط للمجموعة التي لم تتلقَ أي مكافآت حوالي 65 بالمائة. وفي المقابل، شهدت المجموعة التي كان عليها تحقيق هدف ثابت بنسبة 90 بالمائة كل ربع سنة ارتفاعاً في متوسط الالتزام بنحو 6 نقاط مئوية مقارنة بمجموعة الضبط. وكان هذا تحسناً ذا دلالة إحصائية، مما يعني أنه من غير المرجح جداً أن يكون قد حدث بمحض الصدفة. والأكثر دلالة كان عدد الأشخاص الذين وصلوا إلى المعيار العالي بنسبة 90 بالمائة أو أكثر؛ ففي مجموعة الهدف الثابت، زاد عدد الأشخاص الذين وصلوا إلى هذا الحد بنسبة 7 بالمائة مقارنة بمجموعة الضبط. ويشير هذا إلى أن وضع معيار واضح وعالٍ وتقديم مكافأة مقابل تحقيقه هو وسيلة فعالة لمساعدة الشباب على الوصول إلى مستوى الالتزام اللازم للصحة طويلة الأمد.

ومن المثير للدهشة أن الاستراتيجيات التي قسمت الهدف إلى خطوات أصغر لم تؤدِ أداءً أفضل من هدف ثابت بسيط. فقد شهدت المجموعة التي حصلت على أهداف محددة وخطوة بخطوة تحسناً طفيفاً في التزامهم الإجمالي، لكنه لم يكن ذا دلالة إحصائية مقارنة بمجموعة الضبط. وكانوا أكثر عرضة لتحقيق أهدافهم الربع سنوية المحددة، لكن هذا لم يترجم إلى نتيجة نهائية أفضل من المجموعة التي سعت فقط نحو الرقم الكبير منذ البداية. وبالمثل، لم تتفوق المجموعة التي وضعت أهدافها الخاصة على المجموعات الأخرى. وبينما يُعتقد غالباً أن السماح للناس باختيار أهدافهم يزيد من التزامهم، إلا أن هذا لم يؤدِ في هذه الحالة إلى نتائج متفوقة. أظهرت البيانات أن الهدف الثابت، الذي يتطلب من الجميع السعي نحو نفس المعيار العالي، كان التصميم الأكثر فعالية للوصول بأكبر عدد من الشباب إلى علامة الـ 90 بالمائة.

بحثت الدراسة أيضاً في من استفاد أكثر من هذه الحوافز. وجد الباحثون أن نهج الهدف الثابت كان مفيداً بشكل خاص لأولئك الذين بدأوا بأدنى مستويات التحفيز أو الثقة بالنفس. بالنسبة للشباب الذين شعروا بعدم اليقين بشأن قدرتهم على تناول أدويتهم، وفر الهيكل الواضح للهدف الثابت مع المكافأة الصغيرة دفعة ساعدتهم على النجاح. ولم تجد الدراسة دليلاً على أن تقسيم الأهداف إلى قطع أصغر كان ضرورياً لمساعدة هؤلاء الأفراد؛ بل في الواقع، كان الهدف الموحد والعالي يعمل بشكل جيد تماماً، إن لم يكن أفضل، للمجموعة ككل. وهذا يتحدى فكرة أن الأشخاص ذوي الالتزام المنخفض يحتاجون إلى نهج أكثر لطفاً وتدريجياً للبدء. بدلاً من ذلك، يشير هذا إلى أن معياراً عالياً ومباشراً مدعوماً بمكافأة فورية صغيرة يمكن أن يكون قوياً بما يكفي لتغيير السلوك.

إن تداعيات هذه النتيات عملية وفورية. ففي بيئة ذات موارد محدودة، تعتبر القدرة على تحسين النتائج الصحية من خلال تدخل منخفض التكلفة أمراً لا يقدر بثمن. فرص رصيد الهاتف المحمول رخيصة، وسهلة التوزيع، وتحظى بتقدير كبير من قبل الشباب في أوغندا. وتثبت الدراسة أنه يمكن للبرامج اعتماد هدف ثابت وعالٍ للالتزام كنهج افتراضي، بدلاً من محاولة تخصيص أهداف لكل فرد. وهذا يبسط عمل العاملين في مجال الصحة ويزيل التعقيد الناتج عن حساب أهداف مختلفة لكل مريض. وبينما ركزت الدراسة على السنة الأولى من العلاج، فإن النتائج تقدم دليلاً قوياً على أن الحوافز الصغيرة ومنخفضة التكلفة يمكن أن تكون أداة موثوقة لمساعدة الشباب على البقاء بصحة جيدة. وتؤكد الأبحاث أنه عندما يكون الهدف واضحاً والمكافأة ملموسة، يكون الشباب قادرين على رفع مستوى التحدي، حتى عندما يكون المعيار عالياً.