GOALS for Adherence with Low-cost Incentives (GOALS): Findings From Year 1 of a Randomized Controlled Trial Evaluating the Impact of Small Airtime Incentives on ART Adherence Among Young People Living With HIV in Kampala, Uganda

एचआईवी के साथ जी रहे लाखों लोगों के लिए, स्वास्थ्य का मार्ग एक दैनिक दिनचर्या पर निर्भर करता है: वह दवा लेना जो वायरस को नियंत्रण में रखती है। यह केवल इच्छाशक्ति का मामला नहीं है; यह एक लॉजिस्टिक चुनौती है जिसके लिए हर एक दिन दवा लेने को याद रखने की आवश्यकता होती है, जो अक्सर जीवन भर के लिए होती है। जब लोग खुराक चूक जाते हैं, तो वायरस फिर से सक्रिय हो सकता है, जिससे बीमारी और दूसरों को संक्रमण फैलाने का जोखिम बढ़ जाता है। यह समस्या विशेष रूप से युवाओं के लिए गंभीर है, जिनका जीवन अक्सर प्रतिस्पर्धी मांगों से भरा होता है और जिनका मस्तिष्क अभी भी दूर के भविष्य की योजना बनाने की क्षमता विकसित कर रहा होता है। अफ्रीका के कई हिस्सों में, जहाँ एचआईवी से पीड़ित अधिकांश लोग रहते हैं, युवा अक्सर अपनी उपचार योजनाओं का पालन करने में संघर्ष करते हैं। डॉक्टरों और शोधकर्ताओं के सामने सवाल यह है कि उन्हें सही रास्ते पर रहने में कैसे मदद की जाए। व्यवहार विज्ञान से एक आशाजनक विचार आता है: प्रोत्साहन (incentives) की अवधारणा। सिद्धांत बताता है कि अच्छे व्यवहार के लिए एक छोटा, तत्काल इनाम देने से लोगों को आज के आराम को कल के स्वास्थ्य पर प्राथमिकता देने की प्रवृत्ति से उबरने में मदद मिल सकती है। लेकिन इन पुरस्कारों को निर्धारित करने के बारे में एक बहस है। क्या लक्ष्य एक पूर्ण स्कोर होना चाहिए, जैसे कि एक महीने में हर एक गोली लेना, या क्या लक्ष्य को छोटे, आसान चरणों में विभाजित किया जाना चाहिए जो समय के साथ बढ़ते जाएं?

कम्पाला, युगांडा में, शोधकर्ताओं की एक टीम ने 630 एचआईवी से पीड़ित युवाओं को शामिल करते हुए एक बड़े, सावधानीपूर्वक डिजाइन किए गए प्रयोग के साथ इस प्रश्न का उत्तर देने का प्रयास किया। GOALS नामक यह अध्ययन मिल्डमे मॉड अस्पताल (Mildmay Hospital) में हुआ, जो हजारों रोगियों को मुफ्त देखभाल प्रदान करने वाला एक केंद्र है। शोधकर्ता यह देखना चाहते थे कि क्या मोबाइल फोन क्रेडिट—जिसे एयरटाइम कहा जाता है—देने से युवा अपनी दवा अधिक निरंतरता से ले सकते हैं। वे विशेष रूप से इस बात में रुचि रखते थे कि क्या पूर्ण पालन (adherence) के बड़े लक्ष्य को छोटे, त्रैमासिक लक्ष्यों में तोड़ने से वह बेहतर काम करेगा, बजाय इसके कि सभी को शुरुआत से ही एक उच्च मानक के लिए लक्ष्य दिया जाए। टीम ने 15 से 30 वर्ष की आयु के उन प्रतिभागियों को चुना जो कम से कम तीन महीने से अपनी दवा ले रहे थे लेकिन अभी तक पूरी तरह से सुरक्षित होने के लिए पर्याप्त निरंतरता से इसे नहीं ले पा रहे थे। सटीक रूप से ट्रैक करने के लिए, प्रत्येक प्रतिभागी को 'वाइज़पिल' (Wisepill) नामक एक विशेष पिलबॉक्स दिया गया। यह उपकरण बॉक्स खुलने का सटीक समय रिकॉर्ड करता है, जिससे डेटा शोधकर्ताओं को भेजा जाता है, जिसमें रोगी को क्लिनिक जाने की आवश्यकता नहीं होती। इसने टीम को मरीजों द्वारा कही गई बातों पर निर्भर रहने के बजाय, मिनट-दर-मिनट दवा लेने की वास्तविक कहानी देखने की अनुमति दी।

प्रतिभागियों को चार समूहों में विभाजित किया गया था ताकि विभिन्न दृष्टिकोणों का परीक्षण किया जा सके। एक समूह को सामान्य मानक देखभाल प्राप्त हुई, जिसमें प्रोत्साहन के लिए साप्ताहिक टेक्स्ट संदेश शामिल थे लेकिन कोई पुरस्कार नहीं था। अन्य तीन समूहों को वही उत्साहजनक संदेश और पुरस्कार के रूप में थोड़ा एयरटाइम जीतने का अवसर मिला यदि वे विशिष्ट लक्ष्यों को पूरा करते हैं। पहले प्रयोगात्मक समूह को एक निश्चित लक्ष्य दिया गया था: उन्हें पुरस्कार राशि में प्रवेश करने के लिए प्रत्येक तिमाही में 90 प्रतिशत पालन (adherence) प्राप्त करना था। यह मौजूदा कार्यक्रमों के संचालन के तरीके को दर्शाता है, जो सभी के लिए एक उच्च मानक निर्धारित करता है। दूसरे समूह को एक अलग रणनीति दी गई। शोधकर्ताओं द्वारा प्रतिभागियों के शुरुआती स्तर के आधार पर उनके लक्ष्य निर्धारित किए गए थे। यदि कोई प्रतिभागी केवल आधी गोलियां ले रहा था, तो पहले क्वार्टर के लिए उसका लक्ष्य 60 प्रतिशत रखा गया, फिर अगले क्वार्टर में 70 प्रतिशत, और इसी तरह, साल के अंत तक 90 प्रतिशत तक पहुँचने के लिए। यह दृष्टिकोण लक्ष्य को उन लोगों के लिए सुलभ बनाने के लिए बनाया गया था जो काफी पीछे थे। तीसरे समूह को अपने स्वयं के लक्ष्य निर्धारित करने की अनुमति दी गई। उन्होंने प्रत्येक तिमाही के लिए अपने स्वयं के लक्ष्य चुने, जिसमें एकमात्र नियम यह था कि प्रत्येक नया लक्ष्य पिछले लक्ष्य से कम से कम उतना ही ऊँचा होना चाहिए, और उन्हें साल के अंत तक 90 प्रतिशत तक पहुँचना था। इसने परीक्षण किया कि क्या लोगों को अपने स्वयं के लक्ष्यों पर नियंत्रण देने से वे सफल होने के लिए अधिक प्रेरित होंगे।

एक वर्ष की अवधि में देखे गए परिणाम एक स्पष्ट तस्वीर पेश करते हैं कि क्या काम करता है और क्या नहीं। शोधकर्ताओं ने पाया कि छोटे एयरटाइम प्रोत्साहन देने के सरल कार्य ने दवा लेने में सुधार किया। जब उन्होंने अध्ययन के अंतिम महीनों को देखा, तो बिना पुरस्कार वाले समूह की औसत पालन दर लगभग 65 प्रतिशत थी। इसके विपरीत, जिस समूह को हर तिमाही में 90 प्रतिशत का निश्चित लक्ष्य प्राप्त करना था, उनके औसत पालन में कंट्रोल ग्रुप की तुलना में लगभग 6 प्रतिशत अंकों की वृद्धि देखी गई। यह एक सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण सुधार था, जिसका अर्थ है कि इसकी संभावना बहुत कम थी कि यह संयोग से हुआ हो। इससे भी अधिक बताने वाला तथ्य यह था कि कितने लोगों ने 90 प्रतिशत या उससे बेहतर के उच्च मानक को प्राप्त किया। निश्चित-लक्ष्य वाले समूह में कंट्रोल ग्रुप की तुलना में 7 प्रतिशत अधिक लोग इस सीमा तक पहुँचे। यह सुझाव देता है कि एक स्पष्ट, उच्च मानक निर्धारित करना और उसे प्राप्त करने के लिए पुरस्कार देना, दीर्घकालिक स्वास्थ्य के लिए आवश्यक स्तर का पालन प्राप्त करने में मदद करने का एक प्रभावी तरीका है।

आश्चर्यजनक रूप से, वे रणनीतियाँ जिन्होंने लक्ष्य को छोटे चरणों में विभाजित किया, वे सरल निश्चित लक्ष्य से बेहतर प्रदर्शन नहीं कर सकीं। चरण-दर-चरण लक्ष्यों वाले समूह ने समग्र पालन में मामूली सुधार तो देखा, लेकिन कंट्रोल ग्रुप की तुलना में यह सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था। वे अपने विशिष्ट त्रैमासिक लक्ष्यों को पूरा करने में अधिक सफल रहे, लेकिन यह परिणाम उस समूह से बेहतर नहीं था जिसने शुरुआत से ही बड़े नंबर को लक्षित किया था। इसी तरह, जिस समूह ने अपने स्वयं के लक्ष्य तय किए, वह भी दूसरों से बेहतर प्रदर्शन नहीं कर सका। हालांकि लोगों को अपने लक्ष्य चुनने की अनुमति देने से प्रतिबद्धता बढ़ने की बात कही जाती है, लेकिन इस मामले में, इससे बेहतर परिणाम नहीं मिले। डेटा ने दिखाया कि निश्चित लक्ष्य, जिसमें सभी को एक ही उच्च मानक के लिए लक्ष्य रखना था, सबसे अधिक लोगों को 90 प्रतिशत के स्तर तक पहुँचाने के लिए सबसे प्रभावी डिज़ाइन था।

अध्ययन ने यह भी देखा कि इन प्रोत्साहनों से सबसे अधिक लाभ किसे हुआ। शोधकर्ताओं ने पाया कि निश्चित-लक्ष्य दृष्टिकोण उन लोगों के लिए विशेष रूप से सहायक था जिनका प्रेरणा या आत्म-विश्वास का स्तर सबसे कम था। उन युवाओं के लिए जो अपनी दवा लेने की अपनी क्षमता के बारे में अनिश्चित महसूस करते थे, एक निश्चित लक्ष्य के स्पष्ट ढांचे और एक छोटे पुरस्कार ने एक ऐसा बढ़ावा दिया जिसने उन्हें सफल होने में मदद की। अध्ययन में यह प्रमाण नहीं मिला कि इन व्यक्तियों की मदद करने के लिए लक्ष्यों को छोटे टुकड़ों में तोड़ना आवश्यक था; वास्तव में, सरल, समान उच्च लक्ष्य पूरे समूह के लिए उतना ही अच्छा या शायद बेहतर काम कर गया। यह इस विचार को चुनौती देता है कि कम पालन करने वाले लोगों को शुरू करने के लिए एक कोमल, चरण-दर-चरण दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। इसके बजाय, यह सुझाव देता है कि एक सीधा, उच्च मानक जिसे एक छोटे, तत्काल पुरस्कार का समर्थन प्राप्त हो, व्यवहार बदलने के लिए पर्याप्त शक्तिशाली हो सकता है।

इन निष्कर्षों के निहितार्थ व्यावहारिक और तत्काल हैं। एक ऐसे परिवेश में जहाँ संसाधन सीमित हैं, कम लागत वाले हस्तक्षेप से स्वास्थ्य परिणामों में सुधार करने की क्षमता अमूल्य है। मोबाइल एयरटाइम सस्ता है, आसानी से वितरित किया जा सकता है, और युगांडा के युवाओं द्वारा अत्यधिक महत्व दिया जाता है। अध्ययन प्रदर्शित करता है कि कार्यक्रम प्रत्येक व्यक्ति के लिए अलग लक्ष्य निर्धारित करने के बजाय, एक सरल, निश्चित उच्च-पालन लक्ष्य को डिफ़ॉल्ट दृष्टिकोण के रूप में अपना सकते हैं। यह स्वास्थ्य कर्मियों के काम को सरल बनाता है और विभिन्न रोगियों के लिए अलग-अलग लक्ष्य गणना करने की जटिलता को हटा देता है। हालांकि अध्ययन उपचार के पहले वर्ष पर केंद्रित था, परिणाम इस बात का पुख्ता प्रमाण देते हैं कि छोटे, कम लागत वाले प्रोत्साहन युवाओं को स्वस्थ रहने में मदद करने के लिए एक विश्वसनीय उपकरण हो सकते हैं। शोध पुष्टि करता है कि जब लक्ष्य स्पष्ट होता है और पुरस्कार मूर्त होता है, तो युवा चुनौतियों का सामना करने के लिए सक्षम होते हैं, भले ही मानक ऊँचा हो।