Treatment of COVID-19 Patients by Glucocorticoids: Which Dose? Which Type? A Single- Center Cohort Study

عندما يغزو فيروس مثل سارس-كوف-2 الجسم، قد يبالغ الجهاز المناعي أحيانًا في رد فعله، ويشن هجومًا فوضويًا ومدمّرًا على الرئتين يُعرف باسم "عاصفة السيتوكين". هذا الالتهاب المفرط يمكن أن يكون خطيرًا بقدر الفيروس نفسه، مما يؤدي إلى صعوبات شديدة في التنفس وفشل في الأعضاء. لسنوات، لجأ الأطباء إلى فئة من مضادات الالتهاب القوية تسمى "الجلوكوكورتيكويدات" لتهدئة هذه العاصفة. تعمل هذه الأدوية، والتي تشمل أسماء مألوفة مثل ديكساميثازون وبريدنيزولون، مثل يد ثقيلة تضغط على دواسة تسارع الجهاز المناعي، لتبطئ الاستجابة التدميرية. وبينما أكدت التجارب السريرية الكبرى أن هذه الأدوية تنقذ الأرواح في الحالات الشديدة، ظل هناك سؤال عالق: هل يهم أي نوع بالضبط من الستيرويدات يختاره الطبيب، أو مقدار ما يتلقاه المريض؟ إن إيجاد التوازن الصحيح أمر بالغ الأهمية، لأن القليل جدًا قد يفشل في وقف الالتهاب، بينما الكثير جدًا قد يثبط الجهاز المناعي بشكل كامل بحيث يستدعي إصابات جديدة أو مضاعفات أخرى.

في دراسة واسعة النطاق أجريت في مستشفى واحد في طهران بإيران، سعى الباحثون لاستكشاف هذه الأسئلة من خلال مراجعة سجلات أكثر من 5,000 مريض تم إدخالهم إلى المستشفى مع إصابات مؤكدة بـ كوفيد-19 وتأثر في الرئتين. فحص الفريق كيف ارتبطت الكمية الإجمالية لمختلف الستيرويدات التي أُعطيت لكل مريض أثناء إقامته بالنتيجة النهائية. ركزوا على ثلاثة أنواع محددة من الجلوكوكورتيكويدات: ميثيل بريدنيزولون، وديكساميثازون، وبريدنيزولون. ومن خلال تحليل الجرعات التراكمية — أي المجموع الكلي للدواء الذي تلقاه المريض من وقت الدخول حتى الخروج — حاول الباحثون معرفة ما إذا كانت الكميات الأعلى من دواء معين مرتبطة بالبقاء على قيد الحياة أو الوفاة، أو البقاء في المستشفى لفترة أطول، أو تحسن أو سوء حالة الرئتين. ومن المهم ملاحظة أن هذه كانت دراسة رصدية، مما يعني أن الأطباء اختاروا العلاجات بناءً على ما اعتقدوا أنه الأفضل لكل مريض في ذلك الوقت، بدلاً من تخصيص الأدوية عشوائيًا. يسمح هذا النهج للباحثين برصد الأنماط في الممارسة الواقعية، رغم أنه يتطلب تفسيرًا دقيقًا لتجنب الخلط بين الارتباط والسببية.

كشفت النتائج عن نمط متميز يعتمد على نوع الدواء المستخدم. بالنسبة للمرضى الذين تلقوا ميثيل بريدنيزولون، أشارت البيانات إلى أن أولئك الذين تلقوا جرعات إجمالية أعلى كانوا أقل عرضة للوفاة في المستشفى. وتحديدًا، مقابل كل زيادة قدرها 100 ملليغرام في إجمالي كمية الميثيل بريدنيزولون المعطاة، انخفضت احتمالات الوفاة. وتتماشى هذه النتيجة مع فكرة أن هذا الستيرويد تحديدًا قد يكون فعالًا بشكل خاص في السيطرة على الالتهاب الشديد المشاهد في الحالات الحرجة. ومع ذلك، كانت القصة مختلفة بالنسبة للدواءين الآخرين؛ فقد مال المرضى الذين تلقوا جرعات إجمالية أعلى من ديكساميثازون أو بريدنيزولون إلى البقاء في المستشفى لفترة أطول. ووجد الباحثون أنه مقابل كل زيادة قدرها 10 ملليغرام في إجمالي جرعة الديكساميثازون، امتدت مدة الإقامة في المستشفى بمقدار ملحوء، ولوحظ تأثير مماثل، وإن كان أصغر، مع البريدنيزولون. وهذا لا يعني بالضرورة أن الأدوية هي التي سببت طول الإقامة؛ بل يعكس ذلك على الأرجح أن المرضى الأكثر مرضًا، الذين كان من المتوقع بالفعل أن تكون فترة تعافيهم أطول وأكثر صعوبة، هم من تلقوا أعلى الجرعات من هذه الأدوية.

ولعل النتيجة الأكثر إثارة للدهشة والحذر تتعلق بفحوصات الرئة. فبينما وجدت الدراسة عدم وجود رابط واضح بين جرعة الميثيل بريدنيزولون ومدى تحسن تلف الرئة في الأشعة المقطعية، فإن الجرعة الإجمالية الأعلى من الديكساميثازون ارتبطت في الواقع بتحسن إشعاعي أقل. بعبارة أخرى، المرضى الذين تلقوا المزيد من الديكساميثازون مالوا إلى امتلاك صور شعاعية تظهر استمرار أو تفاقم العتامة مقارنة بمن تلقوا كمية أقل. وقد قدم الباحثون عدة أسباب محتملة لهذه النتيجة المنافية للمنطق؛ فقد يكون المرضى الذين يتلقون أكبر قدر من الديكساميثازون هم ببساطة أولئك الذين يعانون من مرض أكثر عدوانية ومقاومة. بدلاً من ذلك، قد تكون التأثيرات القوية المثبطة للمناعة للجرعات العالية قد سمحت للفيروس بالبقاء لفترة أطول أو أدت إلى إصابات ثانوية أبقت الرئتين في حالة التهاب. وقد أكد المؤلفون أن هذه النتيجة المحددة متناقضة وتتطلب مزيدًا من البحث، إذ قد تكون مجرد خطأ إحصائي ناتج عن شدة المرض وليس تأثيرًا مباشرًا للدواء.

اختتمت الدراسة بتحذير شديد اللهجة ضد تغيير الممارسات الطبية بناءً على هذه الأرقام وحدها. ونظرًا لأن الباحثين لم يتمكنوا من التحكم في نوع الدواء أو الجرعة التي يتلقاها المريض، ولأن المرضى الأكثر مرضًا تلقوا علاجًا أكثر بطبيعة الحال، فإن البيانات تُعد أفضل كطروحات للاختبار المستقبلي بدلاً من كونها قاعدة نهائية. وأشار الفريق إلى أنه بينما يعد الارتباط بين جرعات الميثيل بريدنيزولون الأعلى وانخفاض معدلات الوفاة أمرًا مشجعًا، إلا أنه يحتاج إلى تأكيد في تجارب عشوائية حيث يتم تخصيص علاجات محددة للمرضى عن طريق الصدفة. وبالمثل، فإن ملاحظة أن الجرعات الأعلى من الديكساميثازون والبريدنيزولون ارتبطت بطول الإقامة في المستشفى وتحسن أقل في الرئة تعمل كإشارة للحذر بشأن الأنظمة ذات الجرعات العالية، لكنها لا تثبت أن تقليل الجرعة سيساعد. في النهاية، تؤكد هذه الدراسة أنه بينما تعد الجلوكوكورتيكويدات حجر الزاوية في علاج حالات كوفيد-19 الشديدة، فإن النوع والكمية الأمثل تظل أسئلة معقدة تتطلب أبحاثًا أكثر صرامة وضبطًا للإجابة عليها بيقين.