Treatment of COVID-19 Patients by Glucocorticoids: Which Dose? Which Type? A Single- Center Cohort Study

Wenn ein Virus wie SARS-CoV-2 den Körper befällt, reagiert das Immunsystem manchmal übermäßig, indem es einen chaotischen und schädlichen Angriff auf die Lunge startet, der als Zytokinsturm bekannt ist. Diese übermäßige Entzündung kann genauso gefährlich sein wie das Virus selbst und zu schweren Atembeschwerden sowie Organversagen führen. Jahrelang haben Ärzte auf eine Klasse starker entzündungshemmender Medikamente namens Glukokortikoide zurückgegriffen, um diesen Sturm zu beruhigen. Diese Medikamente, zu denen bekannte Namen wie Dexamethason und Prednisolon gehören, wirken wie eine schwere Hand auf das Gaspedal des Immunsystems und verlangsamen die zerstörerische Reaktion. Während große klinische Studien bestätigt haben, dass diese Medikamente in schweren Fällen Leben retten, blieb eine hartnäckige Frage: Spielt es eine Rolle, welche Art von Steroid ein Arzt genau wählt oder wie viel davon ein Patient erhält? Das Finden des richtigen Gleichgewichts ist entscheidend, denn zu wenig könnte dazu führen, dass die Entzündung nicht gestoppt wird, während zu viel das Immunsystem so gründlich unterdrücken könnte, dass es neue Infektionen oder andere Komplikationen provoziert.

In einer großen Studie, die an einem einzelnen Krankenhaus in Teheran, Iran, durchgeführt wurde, versuchten Forscher, diese Fragen zu untersuchen, indem sie die Krankenakten von über 5.000 Patienten untersuchten, die mit bestätigtem COVID-19 und Lungenbeteiligung im Krankenhaus aufgenommen worden waren. Das Team untersuchte, wie die Gesamtmenge verschiedener Steroide, die jedem Patienten während seines Aufenthalts verabreicht wurde, mit seinem Endergebnis zusammenhing. Sie konzentrierten sich auf drei spezifische Arten von Glukokortikoiden: Methylprednisolon, Dexamethason und Prednisolon. Durch die Analyse der kumulativen Dosen – das heißt der Gesamtsumme der Medikamente, die ein Patient von der Aufnahme bis zur Entlassung erhielt – versuchten die Forscher herauszufinden, ob höhere Mengen eines bestimmten Medikaments mit dem Überleben oder dem Sterben, einem längeren Krankenhausaufenthalt oder besseren bzw. schlechteren Lungenbildern zusammenhingen. Es ist wichtig anzumerken, dass dies eine Beobachtungsstudie war, was bedeutet, dass die Ärzte die Behandlungen basierend auf dem wählten, was sie zu diesem Zeitpunkt für jeden Patienten als am besten erachteten, anstatt die Medikamente zufällig zuzuweisen. Dieser Ansatz ermöglicht es Forschern, Muster in der realen Praxis zu erkennen, erfordert jedoch eine sorgfältige Interpretation, um Verwechslungen zwischen Korrelation und Kausalität zu vermeiden.

Die Ergebnisse zeigten ein deutliches Muster, abhängig davon, welches Medikament verwendet wurde. Für Patienten, die Methylprednisolon erhielten, deuteten die Daten darauf hin, dass diejenigen, die höhere Gesamtdosen erhielten, weniger wahrscheinlich im Krankenhaus starben. Speziell für jede Erhöhung der Gesamtmenge an Methylprednisolon um 100 Milligramm sank die Sterbewahrscheinlichkeit. Dieser Befund steht im Einklang mit der Vorstellung, dass dieses spezielle Steroid besonders effektiv bei der Kontrolle der schweren Entzündung sein könnte, die bei kritischen Fällen auftritt. Die Geschichte war jedoch bei den anderen beiden Medikamenten anders. Patienten, die höhere Gesamtdosen von Dexamethason oder Prednisolon erhielten, neigten dazu, länger im Krankenhaus zu bleiben. Die Forscher fanden heraus, dass sich der Krankenhausaufenthalt mit jeder 10-Milligramm-Erhöhung der Gesamtdosis an Dexamethason um eine spürbare Menge verlängerte, und ein ähnlicher, wenn auch kleinerer Effekt wurde bei Prednisolon beobachtet. Dies bedeutet nicht zwangsläufig, dass die Medikamente die längeren Aufenthalte verursachten; vielmehr spiegelt es wahrscheinlich wider, dass die schwerstkranken Patienten, die ohnehin mit einem längeren und schwierigeren Genesungsverlauf zu rechnen waren, diejenigen waren, die die höchsten Dosen dieser Medikamente erhielten.

Der vielleicht überraschendste und vorsichtigste Befund betraf die Lungenbilder. Während die Studie keinen klaren Zusammenhang zwischen der Dosis von Methylprednisolon und dem Ausmaß der Verbesserung der Lungenschäden in einer CT-Aufnahme fand, war eine höhere Gesamtdosis von Dexamethason tatsächlich mit einer geringeren radiologischen Verbesserung assoziiert. Mit anderen Worten: Patienten, die mehr Dexamethason erhielten, zeigten auf den Lungenbildern tendenziell eine anhaltende oder sich verschlechternde Trübung im Vergleich zu denen, die weniger erhielten. Die Forscher nannten mehrere mögliche Gründe für dieses kontraintuitive Ergebnis. Es könnte sein, dass die Patienten, die die meiste Dexamethason erhielten, einfach die mit der aggressiveren und resistenteren Erkrankung waren. Alternativ könnten die starken immunsuppressiven Wirkungen hoher Dosen dazu geführt haben, dass das Virus länger verweilt oder sekundäre Infektionen entstanden sind, die die Lungen entzündet hielten. Die Autoren betonten, dass dieser spezifische Befund paradox ist und weitere Untersuchungen erfordert, da er ein statistisches Artefakt der Schwere der Erkrankung sein könnte und nicht unbedingt eine direkte Wirkung des Medikaments darstellt.

Die Studie schloss mit einer deutlichen Warnung vor der Änderung der medizinischen Praxis allein auf Basis dieser Zahlen. Da die Forscher nicht kontrollieren konnten, welches Medikament oder welche Dosis ein Patient erhielt, und da die schwersten Patienten naturgemäß mehr Behandlungen erhielten, sind die Daten am besten als eine Reihe von Hypothesen für zukünftige Tests zu betrachten und nicht als verbindliche Regel. Das Team merkte an, dass auch wenn der Zusammenhang zwischen höheren Methylprednisolon-Dosen und niedrigeren Sterberaten ermutigend ist, dies in randomisierten Studien bestätigt werden muss, in denen Patienten durch Zufall bestimmten Behandlungen zugewiesen werden. Ebenso dient die Beobachtung, dass höhere Dosen von Dexamethason und Prednisolon mit längeren Krankenhausaufenthalten und weniger Lungenverbesserung verbunden waren, als Signal, hinsichtlich hochdosierter Regimes vorsichtig zu sein, beweist jedoch nicht, dass eine Reduzierung der Dosis helfen würde. Letztlich verstärkt die Studie die Erkenntnis, dass Glukokortikoide zwar ein Eckpfeiler in der Behandlung von schwerem COVID-19 sind, die optimale Art und Menge jedoch komplexe Fragen bleiben, die einer strengeren, kontrollierten Forschung bedürfen, um sie mit Sicherheit beantworten zu können.