Treatment of COVID-19 Patients by Glucocorticoids: Which Dose? Which Type? A Single- Center Cohort Study
5,261 अस्पताल में भर्ती कोविड-19 रोगियों के इस एकल-केंद्रित कोहोर्ट अध्ययन से पता चलता है कि उच्च संचयी मिथाइलप्रेडनिसोलोन खुराक कम मृत्यु दर से जुड़ी है, जबकि उच्च डेक्सामेथासोन और प्रेडनिसलोन खुराक लंबे समय तक अस्पताल में भर्ती रहने से सह-संबंधित है, हालांकि लेखक यह चेतावनी देते हैं कि ये अवलोकनात्मक निष्कर्ष परिकल्पना-जनित हैं और संभावित भ्रमित करने वाले पूर्वाग्रहों के कारण यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के माध्यम से सत्यापन की आवश्यकता है।
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जब SARS-CoV-2 जैसा कोई वायरस शरीर पर हमला करता है, तो प्रतिरक्षा प्रणाली (इम्यून सिस्टम) कभी-कभी अत्यधिक प्रतिक्रिया करती है, जिससे फेफड़ों पर एक अराजक और विनाशकारी हमला होता है जिसे 'साइटोकाइन स्टॉर्म' कहा जाता है। यह अत्यधिक सूजन (इन्फ्लेमेशन) स्वयं वायरस के समान ही खतरनाक हो सकती है, जिससे सांस लेने में गंभीर कठिनाई और अंगों की विफलता हो सकती है। वर्षों से, डॉक्टर इस तूफान को शांत करने के लिए ग्लुकोकोर्टिकोइड्स नामक शक्तिशाली एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाओं के एक वर्ग की ओर मुड़ते रहे हैं। ये दवाएं, जिनमें डेक्सामेथासोन और प्रेडनिसोलोन जैसे परिचित नाम शामिल हैं, प्रतिरक्षा प्रणाली के एक्सीलेटर पर एक भारी हाथ की तरह कार्य करती हैं, जो विनाशकारी प्रतिक्रिया को धीमा कर देती हैं। हालांकि प्रमुख नैदानिक परीक्षणों ने पुष्टि की है कि ये दवाएं गंभीर मामलों में जीवन बचाती हैं, फिर भी एक सवाल बना हुआ था: क्या यह वास्तव में मायने रखता है कि डॉक्टर किस प्रकार के स्टेरॉयड का चुनाव करता है, या रोगी को इसकी कितनी मात्रा दी जाती है? सही संतुलन बनाना महत्वपूर्ण है, क्योंकि बहुत कम मात्रा सूजन को रोकने में विफल हो सकती है, जबकि बहुत अधिक मात्रा प्रतिरक्षा प्रणाली को इतना पूरी तरह से दबा सकती है कि यह नए संक्रमणों या अन्य जटिलताओं को आमंत्रित कर दे।
तेहरान, ईरान के एक एकल अस्पताल में किए गए एक बड़े अध्ययन में, शोधकर्ताओं ने इन प्रश्नों की खोज करने के उद्देश्य से, पुष्टि किए गए कोविड-19 और फेफड़ों की भागीदारी वाले 5,000 से अधिक अस्पताल में भर्ती मरीजों के रिकॉर्ड का विश्लेषण किया। टीम ने इस बात की जांच की कि प्रत्येक रोगी को दिए गए विभिन्न स्टेरॉयड की कुल मात्रा का उनके अंतिम परिणाम से क्या संबंध था। उन्होंने तीन विशिष्ट प्रकार के ग्लुकोकोर्टिकोइड्स पर ध्यान केंद्रित किया: मिथाइलप्रेडनिसोलोन, डेक्सामेथासोन और प्रेडनिसोलोन। संचयी खुराक (cumulative doses) का विश्लेषण करके—अर्थात प्रवेश से लेकर डिस्चार्ज तक रोगी को दी गई दवा की कुल योग—शोधकर्ताओं ने यह देखने का प्रयास किया कि क्या किसी विशिष्ट दवा की उच्च मात्रा जीवित रहने या मृत्यु होने, अस्पताल में लंबे समय तक रुकने, या बेहतर या बदतर फेफड़ों के स्कैन से जुड़ी थी। यह ध्यान देना महत्वपूर्ण है कि यह एक अवलोकन संबंधी अध्ययन (observational study) था, जिसका अर्थ है कि डॉक्टरों ने उपचारों को उस समय प्रत्येक रोगी के लिए सबसे अच्छा जो उन्होंने सोचा, उसके आधार पर चुना था, न कि दवाओं को यादृच्छिक (randomly) रूप से आवंटित किया था। यह दृष्टिकोण शोधकर्ताओं को वास्तविक दुनिया के अभ्यास में पैटर्न पहचानने की अनुमति देता है, हालांकि सहसंबंध (correlation) को कारण (cause) समझने की गलती से बचने के लिए इसके सावधानीपूर्वक व्याख्या की आवश्यकता होती है।
परिणामों ने इस बात का खुलासा किया कि किस दवा का उपयोग किया जा रहा है, इसके आधार पर एक स्पष्ट पैटर्न दिखाई दिया। उन रोगियों के लिए जिन्हें मिथाइलप्रेडनिसोलोन दिया गया था, आंकड़ों से संकेत मिला कि जिन्हें उच्च कुल खुराक मिली थी, उनके अस्पताल में मरने की संभावना कम थी। विशेष रूप से, मिथाइलप्रेडनिसोलोन की कुल मात्रा में प्रत्येक 100 मिलीग्राम की वृद्धि के लिए, मृत्यु की संभावना कम हो गई। यह निष्कर्ष इस विचार के अनुरूप है कि यह विशेष स्टेरॉयड गंभीर मामलों में देखी जाने वाली तीव्र सूजन को नियंत्रित करने में विशेष रूप से प्रभावी हो सकता है। हालांकि, अन्य दो दवाओं के लिए कहानी अलग थी। जिन रोगियों को डेक्सामेथासोन या प्रेडनिसोलोन की उच्च कुल खुराक मिली थी, वे अस्पताल में अधिक समय तक रहे। शोधकर्ताओं ने पाया कि डेक्सामेथासोन की कुल खुराक में प्रत्येक 10 मिलीग्राम की वृद्धि के लिए, अस्पताल में प्रवास उल्लेखनीय रूप से बढ़ गया, और प्रेडनिसोलोन के साथ भी इसी तरह का, हालांकि छोटा प्रभाव देखा गया। इसका मतलब यह नहीं है कि इन दवाओं ने लंबे प्रवास का कारण बनाया; बल्कि, यह संभवतः इस बात को दर्शाता है कि जो मरीज सबसे अधिक बीमार थे, जो पहले से ही लंबे और कठिन रिकवरी की उम्मीद रखते थे, उन्हें ही इन दवाओं की उच्चतम खुराक दी गई थी।
शायद सबसे आश्चर्यजनक और सतर्क करने वाला निष्कर्ष फेफड़ों के स्कैन से संबंधित था। जबकि अध्ययन ने मिथाइलप्रेडनिसोलोन की खुराक और सीटी स्कैन पर फेफड़ों के नुकसान में सुधार के बीच कोई स्पष्ट संबंध नहीं पाया, डेक्सामेथासोन की उच्च कुल खुराक वास्तव में कम रेडियोलॉजिकल सुधार से जुड़ी थी। दूसरे शब्दों में, जिन रोगियों को अधिक डेक्सामेथासोन मिला, उनके फेफड़ों के स्कैन में कम डेक्सामेथासोन प्राप्त करने वालों की तुलना में निरंतर या बिगड़ती हुई धुंधलापन (cloudiness) दिखाई दी। शोधकर्ताओं ने इस विरोधाभासी परिणाम के लिए कई संभावित कारण दिए। यह संभव है कि सबसे अधिक डेक्सामेथासोन प्राप्त करने वाले मरीज केवल वे थे जिनका रोग अधिक आक्रामक और प्रतिरोधी था। वैकल्पिक रूप से, उच्च खुराक के मजबूत प्रतिरक्षा-दमनकारी प्रभावों ने वायरस को लंबे समय तक बने रहने दिया होगा या माध्यमिक संक्रमणों को जन्म दिया होगा जिसने फेफेड़ों की सूजन को बनाए रखा। लेखकों ने इस बात पर जोर दिया कि यह विशिष्ट निष्कर्ष विरोधाभासी है और इसके आगे के अन्वेषण की आवश्यकता है, क्योंकि यह बीमारी की गंभीरता का एक सांख्यिकीय आर्टिफैक्ट (statistical artifact) हो सकता है न कि दवा का सीधा प्रभाव।
अध्ययन ने केवल इन आंकड़ों के आधार पर चिकित्सा पद्धति को बदलने के खिलाफ एक कड़ी चेतावनी के साथ निष्कर्ष निकाला। चूंकि शोधकर्ता यह नियंत्रित नहीं कर सके कि रोगी को कौन सी दवा या कितनी खुराक दी गई, और चूंकि सबसे बीमार मरीजों को स्वाभाविक रूप से अधिक उपचार मिला, इसलिए इस डेटा को भविष्य के परीक्षणों के लिए परिकल्पनाओं (hypotheses) के एक सेट के रूप में देखा जाना चाहिए न कि एक निश्चित नियम पुस्तिका के रूप में। टीम ने उल्लेख किया कि हालांकि उच्च मिथाइलप्रेडनिसोलोन खुराक और कम मृत्यु दर के बीच का संबंध उत्साहजनक है, लेकिन इसे यादृच्छिक परीक्षणों (randomized trials) में पुष्टि करने की आवश्यकता है जहां रोगियों को संयोग से विशिष्ट उपचार दिए जाते हैं। इसी तरह, यह अवलोकन कि डेक्सामेथासोन और प्रेडनिसोलोन की उच्च खुराक लंबे अस्पताल प्रवास और कम फेफड़ों के सुधार से जुड़ी थी, उच्च-खुराक व्यवस्था के बारे में सतर्क रहने का एक संकेत है, लेकिन यह साबित नहीं करता कि खुराक कम करने से मदद मिलेगी। अंततः, यह अध्ययन इस बात को पुख्ता करता है कि हालांकि ग्लुकोकोर्टिकोइड्स गंभीर कोविड-19 के उपचार का एक आधार स्तंभ हैं, लेकिन इष्टतम प्रकार और मात्रा जटिल प्रश्न बने हुए हैं जिनके उत्तर के लिए निश्चितता के साथ अधिक कठोर, नियंत्रित अनुसंधान की आवश्यकता है।
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