Geographical Accessibility to Comprehensive Emergency Obstetric and Newborn Care in Nepal

في عالم صحة الأمومة عالي المخاطر، غالباً ما يتحدد الفرق بين الحياة والموت بمتغير واحد وحيد وقاسٍ: الوقت. فعندما تقع مضاعفات أثناء الحمل، يبدأ العداد في العمل على الفور. وقد أدرك الخبراء الطبيون منذ زمن طويل أنه لكي تنجو امرأة من نزيف أو لكي يتعافى مولود جديد من ولادة متعسرة، يجب أن تصل إلى مرفق قادر على إجراء الجراحة وتوفير نقل الدم خلال نافذة زمنية حرجة. هذا هو مفهوم الرعاية الطارئة الشاملة للأم والمولود، وهو مستوى متخصص من الخدمة المستشفيات المصممة للتعامل مع المضاعفات الأكثر خطورة. ومع ذلك، فإن وجود مستشفى على الخريطة لا يعني بالضرى وجوده في متناول اليد. ففي البلدان ذات التضاريس الوعرة، لا تُقاس المسافة بين المنزل والعيادة المنقذة للحياة بالكيلومترات فحسب، بل بالساعات اللازمة لقطع الجبال والمسارات الترابية وعبور الأنهار. فإذا استغرقت الرحلة وقتاً طويلاً جداً، تنغلق نافذة النجاة، بغض النظر عن مدى مهارة الأطباء داخل المبنى.

على مدى عقود، حققت نيبال خطوات ملحوية في تقليل عدد الأمهات والأطفال الذين يموتون أثناء الولادة. لقد نجحت البلاد في خفض هذه الأرقام المأساوية من منتصف التسعينيات وحتى يومنا هذا، ومع ذلك فقد تباطأت وتيرة التحسن، ولا يزال الطريق نحو الهدف التالي شديد الانحدار. لم يعد التحدي يتعلق فقط ببناء المزيد من المستشفيات؛ بل يتعلق بفهم من يمكنه الوصول إليها بالفعل عند وقوع حالة طوارئ. وبينما تشير المعدلات الوطنية إلى حدوث تقدم، إلا أنها غالباً ما تخفي واقعاً قاسياً: وهو أن فوائد الطب الحديث لا يتم تقاسمها بالتساوي عبر البلاد. ففي أمة تتسم بتحول دراماتيكي من السهول الجنوبية المنبسطة إلى جبال الهيمالايا الشاهقة، تعمل التضاربات نفسها كحاجز، مما يخلق رقعة متباينة من إمكانية الوصول حيث تكون بعض المجتمعات على بعد دقائق من الأمان بينما تكون أخرى على بعد ساعات، أو حتى أيام، من أقرب مساعدة.

ولكشف الشكل الحقيقي لهذا التفاوت، سعى الباحثان أبسارا شيتي وأبيبين كومار أشاريا إلى رسم خريطة للرحلة نفسها، بدلاً من مجرد رسم وجهتها. لم يكتفيا بعدّ المستشفيات؛ بل حاسبا الوقت الذي ستستغرقه امرأة للسفر من منزلها إلى أقرب مرفق قادر على إنقاذ حياتها. وباستخدام أدوات رسم خرائط حاسوبية متقدمة، بنيا نموذجاً رقمياً لنيبال يأخذ في الاعتبار سرعة المركبات على أنواع الطرق المختلفة، وشدة انحدار التلال، وكثافة شبكة الطرق. وقد وضعا خريطة وقت السفر هذه فوق بيانات توضح بدقة أين تعيش النساء في سن الإنجاب، مما خلق صورة دقيقة للمدة التي سيتعين على المرأة المتوسطة في كل جزء من البلاد انتظارها للوصول إلى رعاية الطوارئ. سمح هذا النهج لهما بتجاوز مجرد المسافة وقياس "الاحتكاك" الفعلي للتضاريس، مما كشف كيف تملي الجغرافيا مسألة البقاء على قيد الحياة.

ترسم نتائج هذا التحليل صورة صارخة لنيبال مزدوجة. ففي السهول الجنوبية، المعروفة باسم "تاراي"، وفي الممرات الحضرية الكبرى في التلال، مثل المناطق المحيطة بكاتماندو وبوكارا، تكون الرحلة قصيرة نسبياً. هنا، الطرق أفضل، والتضاريس أكثر استواءً، ويمكن لأكثر من نصف النساء في هذه المناطق الوصول إلى مرفق طوارع شامل في ثلاثين دقيقة أو أقل. هذه هي منطقة الوصول في الوقت المناسب، حيث تكون فرص النجاة في أعلى مستوياتها. ومع ذلك، كلما اتجه المرء شمالاً نحو التلال الوعرة والجبال العالية، يتغير الوضع بشكل كبير. في هذه المناطق النائية، يمتد وقت السفر، وغالباً ما يتجاوز الساعة، وفي العديد من الجيوب المعزولة، يستغرق الأمر أكثر من ساعتين للوصول إلى مستشفى. وجد البحث أن متوسط وقت السفر لجميع النساء في نيبال هو حوالي خمس وستين دقيقة، مما يعني أن نصف السكان يعيشون خارج العتبة التي يعتبرها مخططو الصحة آمنة للاستجابة للطوارئ.

وعندما نظر الباحثون إلى السكان ككل، كشفت الأرقام عن فجوة كبيرة في التغطية. إذ تعيش ما يزيد قليلاً عن نصف جميع النساء اللاتي تتراوح أعمارهن بين خمسة عشر وخمسة وأربعين عاماً على بعد رحلة قيادة مدتها ثلاثون دقيقة من مرفق يمكنه إجراء عملية قيصرية أو توفير نقل للدم. وهناك ثلاثون بالمائة أخريات يقعن ضمن نطاق ساعة واحدة، لكن الجزء المتبقي من السكان يواجه واقعاً أصعب بكلاً. حيث يتعين على ما يقرب من خمس عشرة بالمائة من النساء السفر لمدة تتراوح بين ساعة وساعتين، وتتطلب مجموعة صغيرة ولكنها حرجة نسبة 2.6 بالمائة أكثر من ساعتين للوصول إلى الرعاية. وفي الحالات الأكثر تطرفاً، يمكن أن تستغرق الرحلة أكثر من أربع ساعات، وهي مدة تستبعد فعلياً إمكانية التدخل في الوقت المناسب للعديد من حالات طوارض التوليد. هذا التفاوت ليس عشوائياً؛ فهو يتبع تضاريس الأرض، حيث تتركز أصعب حالات الوصول في المقاطعات الشمالية حيث التضاريس هي الأكثر قسوة.

ويبدو عدم المساواة أكثر وضوحاً عند النظر إليه من خلال منظور مناطق محددة. ففي مقاطعتي باغماتي وغانداكي، اللتين تضمان العاصمة ومدينة بوكارا، يمكن لغالبية النساء الوصول إلى رعاية الطوارئ في أقل من ثلاثين دقيقة. وفي المقابل، تظهر مقاطعتي كارنالي وسودورباشتشيم، الواقعتين في الجبال النائية الغربية والوسطى الغربية، تغطية أقل بكثير. ففي بعض المناطق الأكثر عزلة، مثل هوملا ودولبا وموستانج، يمكن لأقل من واحد بالمائة من السكان الوصول إلى مرفق في غض_ن ثلاثين دقيقة. وفي هذه المناطق، ستحتاج الغالبية العظمى من النساء للسفر لأكثر من ساعتين، وهي رحلة تتضمن غالباً التنقل في مسارات وعرة حيث تكون وسائل النقل الآلية نادرة أو غير موجودة. يسلط البحث الضوء على أنه بينما حققت البلاد تقدماً، فإن توزيع هذه الموارد المنقذة للحياة لا يتوافق مع توزيع الناس الذين يحتاجون إليها بشدة.

ولتحديد مدى عدم التوازن هذا، طبق الباحثون مقاييس إحصائية تصف انتشار الفرص عبر السكان. أظهر التحليل وجود مستوى عالٍ من عدم المساواة، مما يشير إلى أن عبء أوقات السفر الطويلة لا يتم تقاسمه بالتساوي، بل يتركز على شريحة معينة من السكان. إذ تتحمل مجموعة صغيرة من الناس حصة غير متناسبة من وقت السفر، بينما يتمتع الأغلبية بوصول سريع نسبياً. ويؤكد هذا الاكتشاف أن الحواجز أمام الرعاية ليست مجرد مسألة اختيار فردي أو ظروف طرق محلية، بل هي قضية نظامية متجذرة في جغرافيا البلاد والموقع التاريخي للمرافق الصحية. وتشير البيانات إلى أن الشبكة الحالية من المستشفيات، رغم كونها وظيفية للكثيرين، تترك جزءاً كبيراً من السكان عرضة للتأخيرات التي قد تكون قاتلة.

كما بحثت الدراسة أيضاً في كيفية اختلاف أوقات السفر هذه بين المدينة والريف. فالنساء اللاتي يعشن في المناطق الحضرية يواجهن عموماً رحلات أقصر بكثير، غالباً أقل من ثلاثين دقيقة، مما يعكس تركيز الخدمات المتخصصة في المدن. أما النساء في المناطق شبه الحضرية، وهي مناطق التماس بين المدينة والريف، فيواجهن نطاقاً أوسع من أوقات السفر، بينما تواجه النساء في المناطق الريفية أوسع وأصعب توزيع، حيث يواجه الكثير منهن رحلات تمتد إلى ما بعد النافذة الزمنية الآمنة. ويؤكد هذا الانقسام بين الريف والحضر حقيقة جوهرية حول الأنظمة الصحية في الدول الجبلية: كلما ابتعدت عن مركز المدينة، زادت صعوبة الحصول على رعاية الطوارئ. وأشار الباحثون إلى أنه بينما قد يبدو متوسط وقت السفر مقبولاً، فإن وجود حتى مجموعة صغيرة من النساء اللواتي يتعين عليهن السفر لساعات هو فشل حرج في النظام، حيث أن كل دقيقة تأخير تزيد من خطر الوفاة.

وعلى الرغم من الأدلة الواضحة على هذه التفاوتات، فإن الورقة لا تدعي أن المشكلة قد حُلت أو أن الحل بسيط. يشير الباحثون إلى أن خريطتهم تظهر الوصول المحتمل بناءً على شبكات الطرق والتضاريس، لكنها لا تأخذ في الاعتبار عوامل واقعية أخرى مثل ما إذا كان هناك جراح مناوب في المستشفى بالفعل، أو إذا كان الدم متوفراً للنقل، أو إذا كانت هناك مركبة متاحة لنقل المريضة. فقد يكون المرفق قريباً جغرافياً، ولكن إذا لم يكن يعمل بكامل طاقته، فهو ليس وجهة حقيقية لرعاية الطوارئ. علاوة على ذلك، اعتمدت الدراسة على بيانات عالمية لسرعات الطرق، والتي قد لا تعكس بدقة الظروف الفريدة لطرق نيبال خلال المواسم المختلفة أو التحديات المحددة لوسائل النقل المحلية. ومع ذلك، فإن الخريطة توفر أداة قوية لصناع القرار، حيث توضح بالضبط أين توجد الفجوات وأين تبرز الحاجة إلى مرافق جديدة أو روابط نقل أفضل.

وتعد النتائج بمثابة دعوة للعمل لمخططي الصحة وصناع السياسات في نيبال. تقترح الدراسة أنه لتحقيق أهداف البلاد في تقليل وفيات الأمهات والمواليد، يجب أن ينتقل التركيز من مجرد عد المستشفيات إلى ضمان أن كل امرأة، بغض النظر عن مكان عيشها، يمكنها الوصول إلى مركز طوارئ يعمل في الوقت المناسب. وهذا يعني تطوير المرافق القائمة في المناطق النائية بشكل استراتيجي، وتحسين الطرق التي تؤدي إليها، وتعزيز الشبكات التي تنقل المرضى من العيادات الصغيرة إلى المستشفيات الأكبر. يوضح البحث أن الجغرافيا هي محدد رئيسي للنتائج الصحية، وأن تجاهل الوقت الذي يستغرقه السفر هو تجاهل لواقع الأزمة. ومن خلال استخدام هذه الخرائط لتوجيه قراراتهم، يمكن للمسؤولين استهداف الموارد للمناطق التي ستنقذ فيها أكبر عدد من الأرواح، مما يضمن أن الوعد بالأمومة الآمنة ليس مجرد إحصائية، بل حقيقة لكل امرأة في البلاد.

وفي الختام، يكشف هذا العمل أنه بينما قطعت نيبال شوطاً طويلاً في تحسين صحة الأم، إلا أن الرحلة لا تزال بعيدة عن النهاية. إن خريطة الوصول ليست غطاءً موحداً من الأمان، بل هي مشهد مجزأ حيث تعتمد النجاة بشدة على مكان الولادة. توفر الدراسة الأدلة اللازمة لسد هذه الفجوة، موضحة أنه مع التخطيط والاستثمار الصحيحين، يمكن تقليل الوقت الذي يستغرقه الوصول إلى مرفق منقذ للحياة للملايين من النساء اللواتي يواجهن حالياً الرحلات الأطول والأكثر خطورة. إنها تذكير بأنه في المعركة لإنقاذ الأرواح، فإن المسافة بين المنزل والمستشفى ليست مجرد رقم على الشاشة، بل هي مسألة حياة أو موت.