Geographical Accessibility to Comprehensive Emergency Obstetric and Newborn Care in Nepal

No mundo de alto risco da saúde materna, a diferença entre a vida e a morte muitas vezes se resume a uma única e brutal variável: o tempo. Quando uma complicação na gravidez ocorre, o relógio começa a correr imediatamente. Especialistas médicos há muito entendem que, para uma mulher sobreviver a uma hemorragia ou para um recém-nascido se recuperar de um parto difícil, eles devem chegar a uma unidade capaz de realizar cirurgias e fornecer transfusões de sangue dentro de uma janela crítica. Este é o conceito de Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência Abrangentes, um nível especializado de serviço hospitalar projetado para lidar com as complicações mais perigosas. No entanto, ter um hospital em um mapa não é o mesmo que tê-lo ao alcance. Em países com paisagens acidentadas, a distância entre uma casa e uma clínica que salva vidas não é medida apenas em quilômetros, mas nas horas que se leva para atravessar montanhas, trilhas de terra e travessias de rios. Se a jornada demorar demais, a janela de sobrevivência se fecha, independentemente de quão habilidosos sejam os médicos dentro do edifício.

Por décadas, o Nepal tem feito progressos notáveis na redução do número de mães e bebês que morrem durante o parto. O país conseguiu reduzir esses números trágicos desde meados da década de 1990 até o presente dia, contudo, o ritmo de melhoria desacelerou, e o caminho para a próxima meta permanece íngreme. O desafio já não é apenas construir mais hospitais; é entender quem consegue realmente chegar a eles quando ocorre uma emergência. Embora as médias nacionais sugiram progresso, elas frequentemente escondem uma realidade dura: os benefícios da medicina moderna não são compartilhados igualmente por todo o território. Em uma nação definida por sua mudança dramática das planícies sulinas planas para o Himalaia imponente, o próprio terreno atua como uma barreira, criando um mosaico de acesso onde algumas comunidades estão a minutos de segurança, enquanto outras estão a horas, ou até dias, do auxílio mais próximo.

Para descobrir a verdadeira forma desta desigualdade, os pesquisadores Apsara Chhetri e Bipin Kumar Acharya propuseram-se a mapear a própria jornada, em vez de apenas o destino. Eles não apenas contaram os hospitais; eles calcularam o tempo que uma mulher levaria para viajar de sua casa até a unidade mais próxima capaz de salvar sua vida. Usando ferramentas avançadas de mapeamento computacional, eles construíram um modelo digital do Nepal que leva em conta a velocidade dos veículos em diferentes tipos de estradas, a inclinação das colinas e a densidade da rede rodoviária. Eles sobrepuseram este mapa de tempo de viagem aos dados que mostram exatamente onde vivem as mulheres em idade fértil, criando um retrato preciso de quanto tempo a mulher média em cada parte do país teria que esperar para alcançar o atendimento de emergência. Esta abordagem permitiu que eles fossem além da simples distância e medissem o atrito real da paisagem, revelando como a geografia dita a sobrevivência.

Os resultados desta análise pintam um quadro nítido de dois Nepais. Nas planícies do sul, conhecidas como o Terai, e nos principais corredores urbanos das colinas, como as áreas ao redor de Kathmandu e Pokhara, a jornada é relativamente curta. Aqui, as estradas são melhores, o terreno é mais plano e mais da metade das mulheres nestas regiões pode chegar a uma unidade de emergência abrangente em trinta minutos ou menos. Esta é a zona de acesso oportuno, onde as chances de sobrevivência são maiores. No entanto, conforme se avança para o norte, em direção às colinas acidentadas e às altas montanhas, a situação muda drasticamente. Nestas áreas remotas, o tempo de viagem estende-se, frequentemente excedendo uma hora, e em muitos bolsões isolados, leva-se mais de duas horas para chegar a um hospital. O estudo descobriu que o tempo médio de viagem para todas as mulheres no Nepal é de aproximadamente sessenta e cinco minutos, o que significa que metade da população vive além do limiar que os planejadores de saúde consideram seguro para resposta de emergência.

Quando os pesquisadores observaram a população como um todo, os números revelaram uma lacuna significativa de cobertura. Pouco mais da metade de todas as mulheres entre quinze e quarenta e nove anos vive a menos de trinta minutos de carro de uma unidade que possa realizar uma cesariana ou fornecer uma transfusão de sangue. Outras trinta por cento estão a uma hora, mas a porção restante da população enfrenta uma realidade muito mais dura. Quase quinze por cento das mulheres precisam viajar entre uma e duas horas, e um grupo pequeno, mas crítico, de 2,6 por cento requer mais de duas horas para alcançar o atendimento. Nos casos mais extremos, a jornada pode levar mais de quatro horas, uma duração que efetivamente exclui a possibilidade de intervenção oportuna para muitas emergências obstétricas. Esta disparidade não é aleatória; ela segue os contornos da terra, com o acesso mais difícil concentrado nos distritos do norte, onde o terreno é mais implacável.

A desigualdade é ainda mais pronunciada quando vista através da lente de regiões específicas. Nas províncias de Bagmati e Gandaki, que incluem a capital e a cidade de Pokhara, a grande maioria das mulheres pode chegar ao atendimento de emergência em menos de trinta minutos. Em contraste, as províncias de Karnali e Sudurpashchim, localizadas nas remotas montanhas do oeste e centro-oeste, apresentam coberturas muito menores. Em alguns dos distritos mais isolados, como Humla, Dolpa e Mustang, menos de um por cento da população consegue chegar a uma unidade em trinta minutos. Nestas áreas, a grande maioria das mulheres precisaria viajar por mais de duas horas, uma jornada que frequentemente envolve navegar por caminhos perigosos onde o transporte motorizado é escasso ou inexistente. O estudo destaca que, embora o país tenha progredido, a distribuição destes recursos vitais não corresponde à distribuição das pessoas que mais precisam deles.

Para quantificar o quão desigual é este acesso, os pesquisadores aplicaram medidas estatísticas que descrevem a dispersão da oportunidade entre a população. A análise mostrou um alto nível de desigualdade, indicando que o fardo dos longos tempos de viagem não é compartilhado igualmente, mas está concentrado em um segmento específico da população. Um pequeno grupo de pessoas carrega uma parcela desproporcionalmente grande do tempo de viagem, enquanto a maioria desfruta de um acesso relativamente rápido. Esta descoberta confirma que as barreiras ao cuidado não são apenas uma questão de escolha individual ou condições locais das estradas, mas um problema sistêmico enraizado na geografia do país e no posicionamento histórico das unidades de saúde. Os dados sugerem que a atual rede de hospitais, embora funcional para muitos, deixa uma parte significativa da população vulnerável a atrasos que podem ser fatais.

O estudo também examinou como estes tempos de viagem diferem entre cidade e campo. Mulheres que vivem em áreas urbanas geralmente enfrentam jornadas muito mais curtas, muitas vezes abaixo de trinta minutos, refletindo a concentração de serviços especializados nas cidades. Aquelas em áreas periurbanas, as zonas de transição entre a cidade e o campo, enfrentam uma gama mais ampla de tempos de viagem, enquanto as mulheres em áreas rurais experimentam a distribuição mais ampla e difícil, com muitas enfrentando jornadas que se estendem muito além da janela segura. Esta divisão rural-urbana ressalta uma verdade fundamental sobre os sistemas de saúde em nações montanhosas: quanto mais longe se vive do centro da cidade, mais difícil é obter atendimento de emergência. Os pesquisadores observaram que, embora o tempo médio de viagem possa parecer gerenciável, a existência de um pequeno grupo de mulheres que deve viajar por horas é uma falha crítica no sistema, pois cada minuto de atraso aumenta o risco de morte.

Apesar da evidência clara destas disparidades, o artigo não afirma que o problema está resolvido ou que a solução é simples. Os pesquisadores apontam que o seu mapa mostra o acesso potencial baseado nas redes rodoviárias e no terreno, mas não contabiliza outros fatores do mundo real, como se um hospital possui de fato um cirurgião de plantão, se há sangue disponível para transfusão ou se há um veículo disponível para transportar um paciente. Uma unidade pode estar geograficamente próxima, mas se não estiver plenamente funcional, não é um destino real para atendimento de emergência. Além disso, o estudo baseou-se em dados globais de velocidades rodoviárias, que podem não capturar perfeitamente as condições únicas das estradas do Nepal durante diferentes estações ou os desafios específicos do transporte local. No entanto, o mapa fornece uma ferramenta poderosa para os tomadores de decisão, mostrando exatamente onde estão as lacunas e onde novas unidades ou melhores ligações de transporte são mais necessárias.

As descobertas servem como um chamado à ação para os planejadores de saúde e formuladores de políticas no Nepal. O estudo sugere que, para atingir as metas do país para reduzir as mortes maternas e neonatais, o foco deve mudar de simplesmente contar hospitais para garantir que cada mulher, independentemente de onde viva, possa alcançar um centro de emergência funcional a tempo. Isto significa atualizar estrategicamente as unidades existentes em áreas remotas, melhorar as estradas que as ligam e fortalecer as redes que movem os pacientes de pequenas clínicas para hospitais maiores. A pesquisa demonstra que a geografia é um determinante importante dos resultados de saúde, e que ignorar o tempo que se leva para viajar é ignorar a realidade da crise. Ao usar estes mapas para guiar as suas decisões, os oficiais podem direcionar recursos para as áreas onde salvarão mais vidas, garantindo que a promessa de uma maternidade segura não seja apenas uma estatística, mas uma realidade para todas as mulheres do país.

Em última análise, este trabalho revela que, embora o Nepal tenha percorrido um longo caminho na melhoria da saúde materna, a jornada está longe de terminar. O mapa do acesso não é um manto uniforme de segurança, mas uma paisagem fraturada onde a sobrevivência depende fortemente de onde se nasce. O estudo fornece a evidência necessária para colmatar essa lacuna, mostrando que, com o planeamento e o investimento corretos, o tempo para alcançar uma unidade que salva vidas pode ser reduzido para as milhões de mulheres que atualmente enfrentam as jornadas mais longas e perigosas. É um lembrete de que, na luta para salvar vidas, a distância entre uma casa e um hospital não é apenas um número num ecrã, mas uma questão de vida ou morte.