Clinical outcomes of nonpenetrating subretinal tissue plasminogen activator injection through a focal internal limiting membrane window for severe submacular hemorrhage

يحتوي الجزء الخلفي من العين على طبقة رقيقة من الأنسجة تسمى الشبكية، والتي تعمل مثل الفيلم في الكاميرا، حيث تلتقط الضوء الذي يسمح لنا بالرؤية. وفي المركز تماماً لهذه الطبقة تقع البقعة الصفراء (الماكولا)، وهي نقطة صغيرة مسؤولة عن الرؤية الحادة والتفصيلية. وعندما يتسرب الدم إلى المساحة الواقعة تحت هذه المنطقة الحيوية مباشرة، فإنه يسبب نزيفاً تحت البقعة الصفراء. ويعد هذا الحدث كارثياً في كثير من الأحيان لأن الدم يتجلط، مما يفصل الخلايا الحساسة للضوء عن إمداداتها الغذائية، ويطلق مواد سامة يمكن أن تسبب ضرراً دائماً للرؤية. ولعقود من الزمن، حاول الجراحون إزالة هذا الدم، غالباً باستخدام إبرة دقيقة لحقن دواء مذيب للجلطات مباشرة تحت الشبكية. ومع ذلك، فإن هذا النهج التقليدي يحمل خطراً: إذ يجب أن تخترق الإبرة أنسجة الشبكية الهشة، وأي خطأ بسيط قد يؤدي إلى تمزق الشبكية أو إنشاء ثقب، مما قد يسبب ضرراً أكبر من الدم نفسه.

اختبر فريق من الجراحين في مستشفى جامعة الصين الطبية مؤخراً طريقة أكثر لطفاً لإيصال هذا الدواء المنقذ للحياة. فبدلاً من دفع الإبرة عبر الشبكية، قاموا بإنشاء نافذة صغيرة مؤقتة في الغشاء الواقي الذي يقع فوق الشبكية. ومن خلال هذه الفتحة، مرروا إبرة بشكل مسطح مقابل سطح أنسجة العين ودفعوا الدواء جانبياً، مما سمح له بالتدفق تحت الدم دون اختراق الطبقات العميقة أبداً. وقد طبقوا هذه التقنية على ثلاثة عشر عيناً تعاني من نزيف شديد ناتج عن حالات مختلفة، بما في ذلك التنكس البقعي المرتبط بالسن، والإصابات، وحتى اضطراب دم نادر. وأظهرت النتائج أن هذه الطريقة غير النافذة نجحت في إزالة الدم وحسنت الرؤية في كل حالة تقريباً، دون أي حالات تسببت فيها الإبرة في تمزقات أو ثقوب جديدة في الشبكية.

ركزت الدراسة على المرضى الذين عانوا من نزيف شديد هدد رؤيتهم المركزية. وفي بعض الحالات، كان الدم كثيفاً لدرجة أنه رفع الشبكية بعيداً عن خلفية العين، وهي حالة تُعرف باسم الانفصال الشبكي النزفي. وفي حالات أخرى، كان النزيف مرتبطاً بأمراض جهازية، مثل نوع حاد من سرطان الدم (اللوكيميا) ترك المريض يعاني من انخفاض خطير في تعداد خلايا الدم. أجرى الجراحون عملية استئصال للجسم الزجاجي القياسية، وهي إجراء لإزالة الهلام الذي يملأ العين، ثم قاموا بتلوين السطح الداخلي للشبكية بعناية لجعلها مرئية. وبدلاً من تقشير الغشاء الواقي بالكامل، أزالوا فقط قطعة صغيرة جداً، بما يكفي لتكون بمثابة نقطة دخول. بعد ذلك، خفضوا إبرة رفيعة جداً تُقاس بوحدات الـ 41 غيجة حتى استقرت بشكل مسطح مقابل النسيج المكشوف. ومن خلال حقن الدواء بشكل مماس، أو جانبي، صنعوا فقاعة من السائل رفعت الدم بعيداً عن مركز العين الحساس.

على مدار ستة أشهر، تتبع الباحثون رؤية الاثني عشر مريضاً الذين بقوا على قيد الحياة خلال فترة المتابعة. وكان التحسن ملحوظاً؛ ففي بداية الدراسة، كان متوسط المريض بالكاد يستطيع رؤية الأشكال أو عد الأصابع من مسافة قصدة. وبحلول الشهر السادس، تحسنت الرؤية لدى المتوسط لدرجة أن العديد من المرضى استطاعوا قراءة النصوص القياسية أو التعرف على الوجوه. وأظهرت كل عين أكملت فحص الستة أشهر مكسباً ملموساً في الرؤية، حيث شهد معظمهم تحسناً متوسطاً على الأقل، بينما شهد البعض الآخر تعافياً دراماتيكياً. وعادت سماكة الشبكية، التي كانت متورمة ومثخنة بسبب الدم في البداية، إلى حالة طبيعية أكثر بكثير خلال الشهر الأول بعد الجراحة. وحتى في أصعب الحالات، مثل امرأة تعاني من اضطراب في الدم جعل تعداد الصفائح الدموية لديها منخفضاً بشكل حرج، تمت العملية دون مضاعفات، وتحسنت رؤيتها قبل أن ترحل للأسف بسبب مرضها الأساسي.

كانت السلامة مصدر قلق أساسي، نظراً لأن العين عضو هش والمرضى كانوا في حالة صحية سيئة بالفعل. بحث الجراحون عن أي علامات تشير إلى أن التقنية الجديدة قد تسببت في ضرر، مثل ثقب في الشبكية، أو انفصال جديد، أو عدوى. وفي جميع العيون الثلاث عشرة التي عولجت، لم تكن هناك أي مضاعفات مرتبطة بالإجراء. وكانت الحالة الوحيدة لعودة النزيف لدى مريضة مسنة حيث انفجر وعاءها الدموي الأصلي مرة أخرى بسبب المرض الأساسي، وليس بسبب تقنية الحقن. ولم تجد الدراسة رابطاً واضحاً بين سرعة إجراء الجراحة بعد بدء النزيف والنتيجة النهائية للرؤية، رغم أن الباحثين أشاروا إلى أن مجموعتهم كانت صغيرة جداً لاستخلاص استنتاج حازم بشأن التوقيت. كما لاحظوا أن التقنية عملت بشكل جيد عبر مختلف أسباب النزيف، من الإصابات إلى الأمراض المرتبطة بالسن، مما يشير إلى أن الطريقة قوية بما يكفي للتعامل مع العروض المتنوعة والشديدة.

يبني هذا العمل على تقارير تقنية سابقة اقترحت أن إزالة قطعة صغيرة من الغشاء الداخلي يمكن أن تجعل الحقن تحت الشبكية أكثر أماناً. وبينما اختبرت دراسات سابقة هذه الفكرة في الحيوانات أو في مجموعات محدودة من المرضى المصابين بمرض واحد، قدمت هذه السلسلة نظرة أوسع حول كيفية أداء الطريقة في سيناريوهات واقعية ومعقدة. أثبت الجراحون أنه من الممكن إيصال الدواء تحت الشبكية دون اختراق النسيج، وهي مناورة تتجنب المخاطر الميكانيكية المرتبطة بالإبر التقليدية. وعلى الرغم من أن عدد المرضى كان صغيراً، إلا أن اتساق النتائج عبر هذه المجموعة المتنوعة من الحالات الشديدة يقدم دليلاً قوياً على أن هذا النهج قابل للتطبيق. وتشير النتائج إلى أنه بالنسبة للعيون التي تعد شديدة الهشاشة تجاه إدخال الإبرة القياسي، فإن النافذة غير النافذة توفر مساراً حيوياً لاستعادة الإبصار، شريطة أن تؤكد الدراسات الأكبر حجم هذه النجاحات المبكرة.