Thromboprophylaxis in Pelvic and Acetabular Fractures: A Survey of Orthopaedic Surgeons
Eine Umfrage unter orthopädischen Chirurgen zeigt, dass die Thromboseprophylaxe bei Becken- und Acetabulumfrakturen zwar weit verbreitet ist, die Praktiken hinsichtlich der Auswahl des Wirkstoffs, des Zeitpunkts und der Dauer jedoch hochgradig variabel bleiben und es an einem Konsens mangelt, wobei eine deutliche Lücke zwischen klinischen Gewohnheiten und evidenzbasierten Leitlinien besteht.
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Wenn eine Person eine schwere Fraktur des Beckens oder der Hüftpfanne erleidet, versetzt sich der Körper in einen Zustand höchster Alarmbereitschaft. Das Trauma, die darauffolgende Immobilität und die notwendigen Operationen schaffen den perfekten Sturm für die Bildung von Blutgerinnseln in den tiefen Venen der Beine. Diese Gerinnsel, bekannt als venöse Thromboembolien, sind gefährlich, da sie sich lösen und in die Lunge gelangen können, was eine lebensbedrohliche Blockade verursacht. Seit Jahrzehnten wissen Ärzte, dass die Vorbeugung dieser Gerinnsel ein Standardbestandteil der Versorgung ist, aber es hat ihnen ein einziges, universell vereinbartes Regelwerk dafür gefehlt, wie man dies umsetzt. Sollte das Medikament eine tägliche Injektion oder eine einfache Tablette sein? Wann sollte es beginnen und wie lange sollte es dauern? Ohin klare Richtlinien fällt die Entscheidung oft dem einzelnen Chirurgen zu, was zu einem Flickenteppich unterschiedlicher Ansätze führt, je nachdem, wo der Patient behandelt wird.
Ein Team von Forschern setzte sich daran, diese Landschaft abzubilden, indem sie orthopädische Chirurgen auf der ganzen Welt fragten, wie sie diese Fälle tatsächlich handhaben. Sie schickten einen detaillierten Fragebogen an Spezialisten, die Becken- und Hüftpfannenfrakturen behandeln, und baten sie, ihre spezifischen Gewohnheiten zur Vorbeugung von Blutgerinnseln vor der Operation, nach der Operation und bei Patienten, die keine Operation benötigen, zu beschreiben. Das Ziel war nicht, ein neues Medikament zu testen oder eine neue Theorie zu beweisen, sondern schlichtweg die aktuelle Realität der medizinischen Praxis zu verstehen und zu sehen, ob es eine Übereinstimmung unter den Experten gab.
Die Umfrage erreichte 234 Chirurgen, von denen 56 antworteten, wobei 54 die strengen Kriterien für den Einschluss erfüllten. Die meisten dieser Befragten arbeiteten in großen akademischen Traumazentren in den USA und Kanada, was ein hohes Maß an Fachkompetenz auf diesem Gebiet repräsentiert. Die Ergebnisse zeichneten ein Bild von weit verbreiteter Versorgung, aber tiefer Inkonsistenz. Fast jeder Chirurg berichtete über die Anwendung einer Form von Medikation zur Vorbeugung von Gerinnseln vor einer Operation, doch die Entscheidungen variierten erheblich. Der am häufigsten angewandte Ansatz war der Beginn einer niedermolekularen Heparin-Injektion unmittelbar bei der Ankunft des Patienten im Krankenhaus. Diese Art von Medikament, die unter die Haut verabreicht wird, war während der präoperativen Phase die bevorzugte Wahl für fast vier von fünf Chirurgen. Kein Chirurg berichtete über die Verwendung einer neueren Klasse von Medikamenten, den direkten oralen Antikoagulanzien, vor der Operation, obwohl einige neuere Forschungsarbeiten darauf hindeuten, dass diese wirksam sein könnten.
Sobald der Patient das Krankenhaus verlässt, ändert sich die Strategie für viele drastisch. Während Injektionen innerhalb des Krankenhauses weiterhin üblich waren, war die häufigste Wahl für die Behandlung nach der Entlassung ein einfaches Aspirin-Tablette. Fast zwei Drittel der Chirurgen wechselten nach der Entlassung zu Aspirin, wahrscheinlich weil es einfach einzunehmen, kostengünstig und ohne Nadeln ist. Im Gegensatz dazu waren die neueren direkten oralen Antikoagulanzien in den Plänen nach der Entlassung fast vollständig abwesend und wurden von weniger als einem von zwanzig Chirurgen verwendet. Diese Lücke ist bemerkenswert, da jüngste Studien darauf hingewiesen haben, dass diese neueren Medikamente sicher und wirksam sind, sie jedoch nicht in die Routinepraxis übernommen wurden. Auch die Dauer der Behandlung war gleichermaßen gespalten, wobei die Chirurgen zwischen der Empfehlung eines Schutzes für dreißig Tage oder für sechs Wochen schwankten, und kein einzelner Zeitrahmen eine Mehrheit an Unterstützung gewann.
Die Umfrage untersuchte auch Patienten, die keine Operation benötigen. Hier setzte sich die Variation fort, wobei Aspirin die häufigste Wahl war, gefolgt von injizierbarem Heparin. Auch hier wurden die neueren oralen Medikamente selten verwendet. Die Forscher fragten auch nach mechanischen Methoden, wie etwa Geräten, die die Beine zusammendrücken, um die Durchblutung aufrechtzuerhalten. Während viele Chirurgen diese Geräte zusätzlich zur Medikation verwendeten, nutzten fast ein Drittel sie überhaupt nicht, was auf einen Mangel an Standardisierung selbst bei nicht-medikamentösen Therapien hindeutet. Ein weiterer Bereich der Unsicherheit betraf den Einsatz von Filtern, die in die große Vene eingesetzt werden, die das Blut von den Beinen zum Herzen transportiert. Wenn ein Patient vor der Operation ein Gerinnsel aufwies, waren die Chirurgen geteilt darüber, ob ein Filter platziert werden sollte, um zukünftige Gerinnsel abzufangen, was darauf hindeutet, dass selbst erfahrene Experten in diesen komplexen Fällen uneins sind.
Die Studie kam zu dem Schluss, dass die medizinische Gemeinschaft zwar in der Überzeugung vereint ist, dass Blutgerinnsel verhindert werden müssen, es aber keinen Konsens darüber gibt, wie dies am besten zu tun ist. Die Entscheidungen der Chirurgen scheinen eher von Bequemlichkeit und Vertrautheit als von einem einheitlichen Korpus an Evidenz getrieben zu sein. Das nahezu vollständige Fehlen der neueren oralen Antikoagulanzien in der Praxis, trotz der Belege, die für deren Verwendung sprechen, deutet auf eine Diskrepanz zwischen dem, was die Forschung entdeckt hat, und dem, was im Krankenhaus geschieht. Die Autoren betonen, dass ohne klare, evidenzbasierte Richtlinien diese Variation in der Versorgung wahrscheinlich anhalten wird. Sie fordern künftige groß angelegte Studien, um diese verschiedenen Ansätze direkt miteinander zu vergleichen, in der Hoffnung, schließlich einen einzigen, zuverlässigen Weg für jeden Patienten zu schaffen, der mit einer solch schweren Verletzung konfrontiert ist.
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