Postmastectomy Radiotherapy in pN1 Breast Cancer: Survival Outcomes and Prognostic Factors From a Single-Institution Cohort

Resumen Técnico: Radioterapia Postmastectomía en Cáncer de Mama pN1: Resultados de Supervivencia y Factores Pronósticos de una Cohorte de una Sola Institución

Planteamiento del Problema
El papel de la radioterapia postmastectomía (RPMT) en pacientes con cáncer de mama pN1 (1–3 ganglios linfáticos axilares positivos) sigue siendo objeto de debate en la era de la terapia sistémica moderna. Mientras que los datos históricos (por ejemplo, los ensayos daneses 82b/82c y los metaanálisis del EBCTCG) establecieron la RPMT como el estándar para la enfermedad con afectación ganglionar de alto riesgo, el beneficio absoluto para los pacientes pN1 tratados con quimioterapia contemporánea, terapia dirigida contra HER2 y una disección axilar exhaustiva es incierto. Los ensayos previos a menudo carecían de estos tratamientos modernos, y datos recientes (por ejemplo, el ensayo SUPREMO) sugieren que, si bien la RPMT reduce la recurrencia locorregional, puede no traducirse en beneficios de supervivencia global (SG) para todos los pacientes de riesgo intermedio. Este estudio tiene como objetivo evaluar la asociación entre la RPMT y los resultados de supervivencia (supervivencia libre de recurrencia [SLR] y SG) en una cohorte pN1 contemporánea e identificar factores pronósticos que puedan informar la toma de decisiones individualizada.

Metodología
Los autores realizaron un estudio de cohorte retrospectivo de una sola institución con 57 pacientes mujeres diagnosticadas con cáncer de mama pT1–2N1M0 que se sometieron a mastectomía entre 2016 y 2022.

• Inclusión/Exclusión: Se requería que las pacientes presentaran 1–3 ganglios axilares positivos, ausencia de metástasis a distancia y tratamiento/seguimiento documentado. Los criterios de exclusión fueron el cáncer bilateral y la neoplasia mamaria invasiva previa.
• Recolección de Datos: Los datos clínicos y patológicos se extrajeron de las historias clínicas electrónicas (incluyendo tamaño del tumor, lateralidad, estado de los receptores y terapias adyuvantes) hasta el 30 de noviembre de 2023.
• Análisis Estadístico:
  • Las estadísticas descriptivas compararon las características basales entre los grupos de RPMT y de no RPMT.
  • Los métodos de Kaplan–Meier estimaron la SLR y la SG, utilizándose pruebas de log-rank para las comparaciones entre grupos.
  • Los modelos de riesgos proporcionales de Cox univariables evaluaron las asociaciones entre factores clínicos (p. ej., carga ganglionar, subtipo de receptor, terapias adyuvantes) y los resultados de supervivencia.
  • Se realizaron análisis de subgrupos basados en el estado de RPMT y el subtipo de receptor (cáncer de mama triple negativo [CMTN] frente a no CMTN).
  • No se realizaron análisis multivariables debido al pequeño tamaño de la muestra.
  • La significación estadística se definió como un valor p de dos colas < 0,05.

Resultados Clave

• Características de la Cohorte: De las 57 pacientes, 22 (38,6%) recibieron RPMT y 35 (61,4%) no la recibieron. La mediana de seguimiento fue de 85 meses. La mayoría de las pacientes eran con receptores hormonales positivos y HER2 negativo (83,4%), mientras que el CMTN representó el 16,7%. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las características demográficas basales o las variables clínicas entre los grupos de RPMT y de no RPMT.
• Resultados de Supervivencia (RPMT vs. No RPMT):
  • SLR: La RPMT no se asoció con una mejora en la SLR. La mediana de SLR fue de 133 meses (RPMT) frente a 120 meses (no RPMT); p=0,256.
  • SG: La RPMT no se asoció con una mejora en la SG. La mediana de SG no se alcanzó (RPMT) frente a 195 meses (no RPMT); p=0,154.
• Factores Pronósticos (Cohorte Completa):
  • Terapia Hormonal: Se asoció significativamente con una mejor SLR (HR 0,43; p=0,026) y SG (HR 0,13; p=0,003).
  • Carga Ganglionar: Tener 2–3 ganglios positivos (frente a 1) predijo una peor SLR (HR 2,86; p=0,007).
  • Subtipo de Receptor: En la cohorte general, el estado de los receptores no se asoció significativamente con la SLR, aunque el estado ER+PR+HER2- se asoció con una mayor SG en comparación con el CMTN (HR 0,25; p=0,019).
• Análisis de Subgrupos:
  • CMTN: No se observó un beneficio diferencial significativo de la RPMT en el subgrupo de CMTN (n=9), aunque el tamaño de la muestra fue pequeño.
  • Subgrupo de No RPMT: En las pacientes que no recibieron RPMT, la lateralidad del tumor en el lado izquierdo se asoció con una mejor SLR (HR 0,25; p=0,011) y SG (HR 0,22; p=0,033) en comparación con la enfermedad en el lado derecho.
  • Subgrupo de RPMT: No se identificaron factores pronósticos significativos en el grupo de RPMT (n=22), probablemente debido al bajo número de eventos.

Significación y Afirmaciones
Los autores concluyen que, en esta cohorte específica de una sola institución de pacientes pN1, la RPMT no se asoció con un beneficio de supervivencia estadísticamente significativo en términos de SLR o SG, incluyendo pacientes con CMTN. El estudio sugiere que los resultados en esta población parecen estar más impulsados por la biología tumoral (estado de los receptores), la carga ganglionar y la eficacia de la terapia sistémica (específicamente la terapia hormonal) que por la adición de la RPMT.

El artículo enfatiza que estos hallazgos respaldan un modelo de "toma de decisiones de RPMT individualizada" en lugar de una aplicación generalizada de la radiación para todas las pacientes pN1. Los autores reconocen que el estudio está limitado por su modesto tamaño de muestra, su diseño retrospectivo y la falta de potencia para detectar efectos moderados o realizar análisis multivariables. En consecuencia, declaran que sus resultados deben interpretarse con cautela y destacan la necesidad de estudios prospectivos multicéntricos más amplios con protocolos estandarizados para aclarar definitivamente el papel de la RPMT en el contexto de la terapia sistémica moderna. El artículo no pretende haber resuelto la controversia, sino que añade a la literatura existente que sugiere que muchas pacientes pN1 pueden no derivar un beneficio de supervivencia significativo de la RPMT.