Resumen Técnico: "¿Determinantes Circunstanciales?": ¿Un enfoque eficiente para llegar a las personas con necesidad de prevención del VIH?"

Planteamiento del Problema

Los programas actuales de prevención y detección del VIH se basan principalmente en la autoderivación o la asistencia a los servicios de salud de rutina. Este enfoque suele fallar al intentar llegar a individuos de alto riesgo que están sanos, subestima su riesgo de infección o infravalora los comportamientos de riesgo sexual debido al sesgo de deseabilidad social. Las estrategias de focalización existentes, como las puntuaciones de riesgo basadas en variables biológicas y conductuales, han demostrado un desempeño deficiente. Además, el cribado de rutina suele depender de autoinformes que pueden no predecir el riesgo futuro, y los centros de detección independientes o los kits de autodiagnóstico se ven limitados por una baja percepción de riesgo. Los autores argumentan que los riesgos biológicos y conductuales están integrados en entornos socioculturales y económicos, lo que sugiere que focalizar las "circunstancias" que crean estos riesgos puede ser una estrategia más efectiva que focalizar únicamente las características individuales.

Metodología

Este estudio utilizó datos de la séptima ronda de la encuesta de cohorte abierta de población general de Manicaland, realizada en Zimbabue entre julio de 2018 y diciembre de 2019 ($N=9.141$). La población de estudio incluyó a individuos VIH-negativos de entre 15 y 54 años.

Definiciones:

• Población Prioritaria: Individuos VIH-negativos, sexualmente activos, que informan de uno o más comportamientos de riesgo sexual (CRS) específicos asociados con la adquisición del VIH (p. ej., parejas múltiples, parejas concurrentes, sexo transaccional, parejas no regulares o relaciones con diferencia de edad para las mujeres).
• Determinantes Circunstanciales (DC): Definidos como "entornos espaciales, interacciones sociales, situaciones o eventos de la vida, normas socioculturales y predisposiciones individuales" que aumentan la exposición a los riesgos del VIH. Se investigaron diez posibles DC, incluyendo la residencia en fincas agrícolas, la falta de afiliación religiosa, el capital social negativo, las visitas regulares a bares/cervecerías, la violencia de pareja íntima (VPI), la mala salud mental y la adhesión a las normas masculinas tradicionales.

Pasos Analíticos:

1. Identificación de los DC: Se utilizó la regresión logística múltiple para calcular las razones de momios ajustadas por edad (AOR) para cada categoría de DC. Se seleccionaron como predictores significativos aquellos DC con $AOR \ge 1.30$ y $p \le 0.01$.
2. Evaluación de la Eficiencia: El estudio calculó el alcance (porcentaje de la población prioritaria captada) y la eficiencia (Razón de Riesgo de alcanzar a la población prioritaria frente a la población general) para los DC individuales y sus combinaciones utilizando enfoques "Y/O" (focalizar en uno o en ambos) y "Y" (focalizar en la superposición).
3. Desarrollo de Algoritmos: Se desarrollaron algoritmos de curvas ROC (característica operativa del receptor) para predecir la pertenencia a la población prioritaria basada en la exposición a los DC. Se probaron cuatro algoritmos: dos optimizando el Área Bajo la Curva (AUC) y dos optimizando la sensibilidad, utilizando una selección paso a paso en conjuntos de datos de entrenamiento (75%) y de prueba (25%).
4. Análisis de Cascada: Se construyeron cascadas de prevención del VIH con condón (CPC) para subgrupos definidos por la presencia de ciertos DC para identificar barreras (motivación, acceso, uso efectivo) en el uso del condón con parejas no regulares.

Resultados Clave

Identificación de Determinantes:
Seis DC se asociaron significativamente con la población prioritaria tanto para hombres como para mujeres ($AOR \ge 1.30, p \le 0.01$):

• Residencia en complejos de fincas agrícolas.
• Falta de afiliación religiosa.
• Capital social negativo.
• Visitas regulares a bares o cervecerías.
• Mala salud mental.
• Adhesión a las normas sociales masculinas tradicionales (dimensión de "impulso sexual").
• Nota: Para las mujeres, la exposición a la violencia de pareja íntima (VPI) también fue un determinante significativo.

Alcance y Eficiencia:

• Hombres: Focalizar a los hombres que visitan regularmente bares/cervecerías por sí solos alcanzó el 48.5% de la población prioritaria, pero también focalizó al 25.1% de la población general de bajo riesgo. Combinar esto con otros DC (p. ej., mala salud mental, capital social negativo, falta de afiliación religiosa) aumentó el alcance al 77.1% de la población prioritaria, aunque esto también aumentó la focalización de hombres de bajo riesgo al 53.7%.
• Mujeres: Focalizar a las mujeres con mala salud mental alcanzó el 32.0% de la población prioritaria. Ampliar la estrategia para incluir a mujeres en fincas agrícolas, aquellas con VPI, las que visitan bares y aquellas sin afiliación religiosa, aumentó el alcance al 54.1% de la población prioritaria.
• Razones de Riesgo: Las combinaciones de DC generalmente produjeron Razones de Riesgo (RR) más altas que los DC individuales, lo que indica una focalización más eficiente. Por ejemplo, focalizar a hombres con capital social negativo y visitas a bares produjo un RR de 1.52.

Desempeño de los Algoritmos:

• Los algoritmos ROC demostraron una capacidad de discriminación modesta. Para los hombres, el AUC alcanzó un máximo de 0.63; para las mujeres, se mantuvo por debajo de 0.60.
• La sensibilidad aumentó de forma escalonada a medida que se añadían más DC (alcanzando aproximadamente el 95.5% para los hombres en el paso final), pero esto tuvo como costo un descenso de la especificidad (cayendo a aproximadamente el 15.9% para los hombres).
• El estudio observó que las ganancias en sensibilidad se volvieron menores que las pérdidas en especificidad después del paso 4 para los hombres y el paso 2 para las mujeres en los conjuntos de datos de entrenamiento.

Cascadas de Condón:

• Se observaron diferencias significativas en las barreras entre los subgrupos definidos por los DC.
• Hombres: Aquellos con mala salud mental tuvieron menos probabilidades de informar acceso a condones en comparación con los que frecuentan bares ($OR: 0.37$).
• Mujeres: Las mujeres con mala salud mental tuvieron más probabilidades de informar un uso efectivo del condón que las mujeres en fincas agrícolas ($OR: 1.94$). Sin embargo, las mujeres con mala salud mental enfrentaron mayores probabilidades de tener un bajo conocimiento sobre el VIH (una barrera para la motivación) y carecieron de habilidades prácticas/barreras de pareja en comparación con las mujeres en fincas agrícolas.

Significado y Reivindicaciones

Los autores presentan este trabajo como una prueba de concepto que demuestra la utilidad potencial del enfoque de los Determinantes Circunstanciales (DC) para la prevención del VIH.

• Eficiencia de la Focalización: El estudio afirma que la incorporación de los DC en el diseño de programas puede expandir significamente el alcance de los servicios de prevención del VIH a la población prioritaria, permaneciendo más eficiente que la entrega universal no focalizada.
• Intervenciones Diferenciadas: Los hallazgos sugieren que diferentes DC crean distintas barreras dentro de la cascada de prevención. Por lo tanto, las intervenciones pueden adaptarse; por ejemplo, abordando las barreras de acceso para hombres con mala salud mental frente al abordaje de las barreras de conocimiento y habilidades para mujeres con mala salud mental.
• Aplicación Práctica: Los autores argumentan que, si bien algunos DC (como la residencia en fincas) son fáciles de focalizar físicamente, otros (como la salud mental o la VPI) requieren estrategias matizadas y no estigmatizantes, potencialmente a través de colaboraciones con programas de salud comunitaria (p. ej., el Friendship Bench).
• Limitaciones: Los autores reconocen modestamente que la naturaleza transversal de los datos limita la inferencia causal, que la fuerza específica de las asociaciones puede variar según la ubicación y el tiempo, y que los algoritmos mostraron solo un poder discriminatorio modesto. Enfatizan que se necesita más investigación para generalizar estos hallazgos y refinar el enfoque para contextos locales específicos.

El artículo concluye que el enfoque de los DC ofrece un marco viable para fortalecer los servicios de prevención del VIH al identificar a individuos que actualmente son pasados por alto por las estrategias convencionales, siempre que el costo de alcanzar a estos grupos circunstanciales específicos no exceda los ahorros logrados al focalizar a una población más pequeña y de mayor riesgo.