Early risk prediction of necrotizing enterocolitis using 48-hour laboratory indicators and pre-symptom clinical-course variables: a single-center retrospective study

Resumen Técnico: Predicción Temprana del Riesgo de Enterocolitis Necrotizante

Planteamiento del Problema
La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad gastrointestinal potencialmente mortal en neonatos; sin embargo, su identificación temprana sigue siendo un desafío clínico significativo. Las manifestaciones iniciales de la ECN —como vómitos, regurgitación, distensión abdominal e intolerancia alimentaria— son inespecíficas y frecuentemente se solapan con la intolerancia alimentaria benigna u otros trastornos gastrointestinales. En consecuencia, distinguir entre los neonatos con alto riesgo de progresar hacia una ECN definitiva (Estadio II o III de Bell Modificado) y aquellos con sospecha de condiciones no progresivas (Estadio I u otras manifestaciones) es difícil. La evaluación de riesgo actual depende en gran medida del juicio clínico seriado y de las imágenes, pero ningún signo o marcador de laboratorio por sí solo ha demostrado ser lo suficientemente fiable para la estratificación temprana. Este estudio aborda la necesidad de una herramienta predictiva que opere dentro de la "ventana ambigua" antes de que ocurra la progresión definitiva de la ECN.

Metodología
Se trató de un estudio retrospectivo de un solo centro realizado en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del Hospital del Suroeste, Universidad Médica del Ejército, que incluyó neonatos ingresados entre enero de 2018 y enero de 2024.

• Cohorte: El estudio incluyó a 248 neonatos que desarrollaron sospecha de ECN o manifestaciones gastrointestinales relacionadas con la intolerancia alimentaria. La cohorte se dividió en un grupo de casos (77 neonatos con ECN de Estadio II o III de Bell Modificado) y un grupo de control (171 neonatos con enfermedad de Estadio I u otras manifestaciones gastrointestinales no relacionadas con la ECN).
• Predictores: El estudio evaluó características perinatales, complicaciones maternas, variables relacionadas con la alimentación, variables del curso clínico presintomático e indicadores de laboratorio de rutina medidos dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento.
• Desarrollo del Modelo: Una regresión logística univariante identificó los predictores candidatos ($P < 0.05$), que luego se introdujeron en una regresión logística multivariante utilizando un procedimiento condicional hacia adelante (forward conditional procedure). Se construyó un nomograma basado en el modelo final.
• Validación y Análisis: El rendimiento del modelo se evaluó mediante discriminación (curva ROC), calibración (prueba de Hosmer–Lemeshens) y análisis de la curva de decisión (DCA). La validación interna se realizó mediante el método de bootstrap (1,000 repeticiones). Se llevó a cabo una regresión logística LASSO como análisis de sensibilidad para probar la robustez de la selección de predictores.
• Exclusiones: Se excluyeron los neonatos con malformaciones gastrointestinales congénitas, perforación intestinal espontánea o datos incompletos. No se realizó imputación; se utilizó un análisis de casos completos.

Contribuciones Clave
La principal contribución de este trabajo es el desarrollo y la validación interna de un nomograma diseñado específicamente para la estratificación temprana del riesgo en neonatos que presentan síntomas gastrointestinales ambiguos. A diferencia de los modelos que predicen resultados una vez establecida la ECN, esta herramienta integra:

1. Indicadores de Laboratorio Postnatales Tempranos: Específicamente el porcentaje de neutrófilos y la procalcitonina medidos dentro de las 48 horas tras el nacimiento.
2. Variables Clínicas Pre-sintomáticas: Incluyendo la tasa de avance de la alimentación y el uso de nutrición parenteral antes de la aparición de los síntomas gastrointestinales.
3. Factores Perinatales: Específicamente la puntuación de Apgar a los 5 minutos.

El estudio proporciona un marco cuantitativo para estimar el riesgo individualizado de ECN antes de que la enfermedad progrese a un estadio definitivo, con el objetivo de guiar las decisiones relativas a la intensificación de la monitorización en lugar de la intervención terapéutica inmediata.

Resultados

• Predictores: El modelo final mantuvo cinco predictores independientes: la puntuación de Apgar a los 5 minutos, la nutrición parenteral, la tasa de avance de la alimentación, el porcentaje de neutrófilos y la procalcitonina. Las puntuaciones de Apgar más bajas, el uso de nutrición parenteral, las tasas de avance de la alimentación más lentas, los porcentajes de neutrófilos más altos y los niveles de procalcitonina más altos se asociaron con un mayor riesgo de ECN.
• Rendimiento: El nomograma demostró una buena discriminación con un Área Bajo la Curva (AUC) de 0.839 (IC 95%, 0.785–0.893).
• Umbrales: Utilizando el índice de Youden, se identificó un umbral de probabilidad óptimo de 0.353. En este umbral, el modelo alcanzó una sensibilidad del 71.4% y una especificidad del 86.0%. El valor predictivo negativo fue del 87.0%.
• Validación: Las curvas de calibración indicaron una concordancia aceptable entre los riesgos predichos y observados (Hosmer–Lemeshow $P = 0.720$). El análisis de la curva de decisión sugirió que el modelo proporciona un beneficio neto sobre las estrategias de "tratar a todos" o "no tratar a nadie" a través de un rango de probabilidades de umbral.
• Sensibilidad: El análisis LASSO confirmó la robustez de los cinco predictores seleccionados, aunque también identificó variables adicionales (alimentación con fórmula, recuento absoluto de neutrófilos, calcio) que no fueron retenidas en el modelo parsimonioso primario.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores afirman que este nomograma ofrece un método clínicamente útil para la estratificación del riesgo durante la fase temprana e incierta del desarrollo de la ECN. Al combinar señales biológicas tempranas (marcadores inflamatorios) con datos del curso clínico presintomático, el modelo pretende ayudar a los clínicos a identificar a los neonatos que requieren una monitorización más estrecha, evaluaciones abdominales repetidas y una reevaluación más temprana de las imágenes.

El estudio enfatiza que el modelo no pretende reemplazar el diagnóstico clínico ni dictar intervenciones terapéuticas específicas (como la cirugía), sino proporcionar una estimación de riesgo individualizada para apoyar la vigilancia clínica. Los autores declaran explícitamente que la herramienta requiere validación externa y prospectiva antes de su implementación clínica, señalando las limitaciones relacionadas con el diseño de un solo centro, el perfil específico de edad gestacional de la cohorte (que incluyó lactantes a término y pretérminos tardíos) y la naturaleza retrospectiva de los datos. El trabajo subraya el valor de integrar datos disponibles de rutina para refinar la evaluación temprana del riesgo en una ventana clínica desafiante.