Improving Recognition of Vitamin C Deficiency in Internal Medicine: A Before–After Study of Criteria-Guided Testing in Hospitalized Adults

Resumen Técnico: Mejora del Reconocimiento de la Deficiencia de Vitamina C en Medicina Interna

Planteamiento del Problema
La deficiencia de vitamina C (hipovitaminosis C) es un riesgo conocido para los adultos hospitalizados debido a la reducción de la ingesta dietética, la inflamación sistémica y el aumento de las demandas metabólicas. A pesar de que puede manifestarse como escorbuto (caracterizado por astenia, hiperqueratosis folicular, enfermedad periodontal y signos hemorrágicos) o como sangrado no específico, esta condición sigue siendo subdiagnosticada en la práctica clínica rutinaria. Los protocolos de pruebas actuales carecen de criterios clínicos estandarizados, basándose en su lugar en el juicio discrecional de cada clínico. En consecuencia, la verdadera prevalencia de la deficiencia en entornos hospitalarios es incierta, y el rendimiento diagnóstico de las estrategias de pruebas guiadas clínicamente no ha sido caracterizado suficientemente.

Metodología
Los autores realizaron un estudio observacional retrospectivo, no intervencionista, de tipo antes–después en dos unidades de medicina interna general de un hospital francés (Centre Hospitalier de Guéret). El periodo de estudio abarcó del 1 de mayo al 31 de agosto de 2023.

• Diseño: Se utilizó un experimento natural comparando dos periodos distintos:
  1. Periodo Dirigido por el Clínico (1 de mayo – 14 de julio): Las pruebas dependían del juicio clínico habitual.
  2. Periodo Guiado por Criterios Clínicos (15 de julio – 31 de agosto): Las pruebas se activaban mediante manifestaciones clínicas compatibles predefinidas.
• Criterios de Exposición: Durante el periodo guiado, las pruebas se indicaron para pacientes que presentaban manifestaciones hemorrágicas (p. ej., equimosis espontáneas, petequias, hematuria microscópica/macroscópica, epistaxis, sangrado gastrointestinal) o un fenotipo compatible con el escorbuto (astenia, disnea, hiperqueratosis folicular, edema de miembros inferiores, depresión, enfermedad periodontal, anomalías en las uñas, cicatrización lenta) combinado con factores de riesgo (pobre ingesta oral, aislamiento social, consumo crónico de alcohol, trastornos psiquiátricos, IMC bajo, hipoalbuminemia).
• Población: El análisis se centró en 109 pacientes adultos únicos hospitalizados en las unidades objetivo que se sometieron a una medición válida de vitamina C en plasma. Un total de 146 pacientes fueron analizados a nivel hospitalario, pero la comparación principal antes–después se restringió a los 109 pacientes en las dos unidades de medicina interna.
• Resultados: El resultado primario fue el rendimiento diagnóstico (proporción de pacientes analizados con vitamina C plasmática <26 µmol/L). Los resultados secundarios incluyeron la cobertura de las pruebas, las tasas de detección de casos y la frecuencia de la deficiencia grave (<11 µmol/L). Los análisis exploratorios examinaron las asociaciones entre el estado de la vitamina C y las variables clínicas/biológicas (p. ej., carga de comorbilidad, inflamación, estado nutricional).
• Análisis Estadístico: Las comparaciones utilizaron pruebas t, pruebas U de Mann–Whitney y pruebas exactas de Fisher, según correspondiera. Se utilizó la regresión logística multivariable para el modelado exploratorio de la deficiencia grave.

Resultos Clave

• Volumen de Pruebas y Cobertura: La implementación de los criterios clínicos aumentó significativamente la actividad de las pruebas. La tasa de pruebas pasó de 9,2 pruebas por mes durante el periodo dirigido por el clínico a 57,3 pruebas por mes durante el periodo guiado por criterios. La cobertura de las pruebas entre los pacientes hospitalizados en las unidades objetivo aumentó del 11,3% al 61,9%.
• Rendimiento Diagnóstico: La proporción de pacientes analizados con deficiencia de vitamina C (<26 µmol/L) aumentó del 69,6% (16/23) en el periodo dirigido por el clínico al 88,4% (76/86) en el periodo guiado por criterios (Riesgo Relativo 1,27; p=0,047).
• Deficiencia Grave: La deficiencia grave (<11 µmol/L) se detectó en el 56,5% del grupo dirigido por el clínico y en el 65,1% del grupo guiado por criterios. Al ajustar por tiempo, la detección de casos graves aumentó de 5,2 a 37,3 casos por mes.
• Correlatos Clínicos: Entre la cohorte guiada por criterios, la deficiencia grave se asoció significativamente con una mayor carga de comorbilidad (mediana del Índice de Comorbilidad de Charlson de 7,0 frente a 4,0 en los grupos normales; p=0,006) y niveles de CRP más altos (p=0,044).
• Manifestaciones: Las manifestaciones no hemorrágicas fueron frecuentes pero poco discriminantes. Sin embargo, un marcador de "hemorragia capilar" compuesto (equimosis o hematuria microscópica) fue significativamente más frecuente en pacientes con deficiencia grave (73,2%) en comparación con aquellos con vitamina C ≥11 µmol/L (46,7%; p=0,015). En los modelos multivariables exploratorios, este marcador mostró una asociación limítrofe con la deficiencia grave (OR 2,86; p=0,051).
• Factores Preanalíticos: Si bien el retraso preanalítico (tiempo desde la punción venosa hasta el procesamiento) fue más largo en las unidades objetivo en comparación con otras unidades hospitalarias, dentro de las unidades objetivo, el periodo guiado por criterios tuvo un retraso mediano más corto (96,9 min) que el periodo dirigido por el clínico (131,4 min), y aun así produjo tasas de positividad más altas, lo que sugiere que el retraso por sí solo no explicó los hallazgos.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo sostiene que un enfoque diagnóstico guiado por criterios clínicos aumenta notablemente la detección de la deficiencia de vitamina C en comparación con las pruebas no sistemáticas dirigidas por el clínico. Los autores concluyen que la hipovitaminosis C clínicamente relevante es sustancialmente subreconocida en pacientes hospitalizados cuando las pruebas dependen únicamente de la sospecha clínica sin criterios estructurados.

El estudio sugiere que la deficiencia grave de vitamina C en esta población ocurre en la intersección de tres fenotipos de vulnerabilidad: multimorbilidad, deterioro nutricional y estrés inflamatorio. Los autores enfatizan que, si bien los signos no hemorrágicos del escorbuto son comunes en pacientes hospitalizados con multimorbilidad y difíciles de interpretar de forma aislada, los signos hemorrágicos sutiles (específicamente la equimosis y la hematuria microscópica) pueden servir como marcadores clínicos más informativos cuando se consideran junto con los factores de vulnerabilidad.

Los autores mantienen una postura modesta respecto a sus hallazgos, señalando que el estudio es un análisis retrospectivo de un solo centro y que la comparación antes–después refleja un cambio en la atención diagnóstica más que una estimación de la prevalencia a nivel de la población. Afirman que se requieren futuros estudios terapéuticos multicéntricos para validar la precisión de estos criterios y determinar si la corrección de la deficiencia de vitamina C mejora los resultados centrados en el paciente.