Effect of Erector Spinae Plane Block on Postoperative Pain After Video-Assisted Thoracoscopic Surgery: A Randomized Controlled Trial

Planteamiento del problema
La cirugía torácica asistida por video (VATS) es un procedimiento mínimamente invasivo que, a pesar de reducir el trauma quirúrgico en comparación con la toracotomía, frecuentemente resulta en un dolor posoperatorio de moderado a severo. Aunque la analgesia epidural (EA) y los bloqueos paravertebrales (PVB) son estrategias efectivas establecidas, conllevan riesgos como hipotensión, retención urinaria, debilidad muscular y neumotórax. El bloqueo del plano del erector de la columna (ESPB) ha surgido como una alternativa analgésica regional potencialmente más segura y sencilla. Sin embargo, la literatura existente presenta hallazgos inconsistentes con respecto a su eficacia; mientras que algunos ensayos reportan reducciones significativas en el dolor y el uso de opioides, otros, incluyendo un reciente ensayo controlado aleatorizado, doble ciego y multicéntrico por Clairoux et al., no han logrado demostrar mejoras en los resultados de recuperación relacionados con el dolor. En consecuencia, la magnitud y la duración del efecto analgésico del ESPB en la cirugía torácica siguen siendo inciertas.

Metodología
Este estudio fue un ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, de un solo centro, realizado en el Hospital St. Antonius en los Países Bajos.

• Participantes: Se reclutaron 60 pacientes adultos (ASA I-III) programados para lobectomía o resección de cuña mediante VATS. Los criterios de exclusión incluyeron deterioro cognitivo, uso crónico de opioides, coagulopatía y contraindicaciones para anestésicos locales.
• Intervención: Tras la inducción de la anestesia general, los pacientes recibieron un ESPB guiado por ultrasonido en el nivel T5. El grupo ESPB recibió 20 ml de levobupivacaína al 0.5%, mientras que el grupo control recibió 20 ml de solución salina al 0.9%. El bloqueo fue realizado por anestesiólogos dedicados y cegados a la asignación.
• Atención estandarizada: Todos los pacientes recibieron analgesia multimodal que incluyó dexametasona, ondansetrón, diclofenaco y morfina. El manejo del dolor posoperatorio incluyó bolos de morfina administrados por enfermería en la sala de recuperación y analgesia controlada por el paciente (PCA) con morfina en la sala de hospitalización.
• Resultados: El criterio de valoración principal fue el área bajo la curva (AUC) de la intensidad del dolor en reposo durante las primeras 12 horas posoperatorias (0, 2, 4, 8 y 12 horas), medida mediante una Escala de Calificación Numérica (NRS). Los criterios de valoración secundarios incluyeron la intensidad del dolor en puntos temporales específicos (reposo, tos, movilización), el consumo total de morfina, efectos secundarios (náuseas/vómitos), satisfacción del paciente y la estancia en la sala de recuperación.
• Análisis: El estudio utilizó un enfoque de intención de tratar con imputación múltiple mediante ecuaciones encadenadas (MICE) para manejar los datos faltantes para el criterio de valoración principal.

Resultados clave

• Criterio de valoración principal: El criterio de valoración principal, el AUC de la intensidad del dolor en reposo durante las primeras 12 horas, no mostró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos ESPB y control (diferencia estimada -8.76 NRS*tiempo, p=0.08).
• Alivio temprano del dolor: A pesar de que el criterio de valoración principal no fue significativo, el grupo ESPB demostró puntuaciones de dolor significativamente más bajas durante el periodo posoperatorio inmediato. La mediana de dolor en reposo fue significativamente menor en el grupo ESPB directamente después de la cirugía (2.0 vs. 5.0, p<0.05) y a las 2 horas postcirugía (2.0 vs. 4.0, p<0.05). A las 4 horas, la diferencia ya no era significativa.
• Consumo de opioides: Aunque el uso de morfina en la sala de recuperación no difirió significativamente (p=0.08), los pacientes en el grupo ESPB consumieron significativamente menos morfina en la sala de hospitalización durante las primeras 24 horas (mediana de 9 mg vs. 20 mg, p<0.05).
• Resultados secundarios: No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a los efectos secundarios (náuseas, vómitos), las puntuaciones de satisfacción del paciente o la estancia en la sala de recuperación.
• Análisis de subgrupos: Un análisis post-hoc por protocolo, excluyendo a los pacientes que fueron sometidos a toracotomía o que presentaron falla del bloqueo, arrojó resultados similares respecto a las tendencias de intensidad del dolor y consumo de opioides.

Significancia y afirmaciones
Los autores concluyen que, si bien el ESPB no redujo significativamente la carga de dolor global (AUC) durante las primeras 12 horas en comparación con la solución salina, se asocia con una menor intensidad del dolor durante la fase de recuperación inmediata y un menor consumo de morfina durante el primer día posoperatorio.

El artículo posiciona estos hallazgos como una contribución a un "cuerpo de evidencia heterogéneo" sobre el ESPB. Los autores sugieren que el ESPB puede proporcionar un "modesto efecto analgésico temprano", pero que su capacidad para proporcionar analgesia posoperatoria prolongada sigue siendo incierta, alineándose más estrechamente con los ensayos negativos recientes que con los positivos anteriores. El estudio respalda la inclusión del ESPB en un régimen de analgesia multimodal para VATS, particularmente para el control temprano del dolor, pero advierte que el efecto parece limitado en el tiempo, probablemente debido al perfil farmacocinético de un anestésico local de dosis única. Los autores no pretenden presentar el ESPB como una terapia única superior, sino como una opción razonable dentro de una estrategia analgésica más amplia, reconociendo que sus beneficios pueden ser modestos y transitorios.