Training the Next Generation of Minimally Invasive HPB Surgeons: Are Current Fellowships Crossing the Learning Curve?

Resumen Técnico: Capacitación de la Próxima Generación de Cirujanos de HPB Mínimamente Invasivos

Planteamiento del Problema
La cirugía hepatopancreatobiliar (HPB) se caracteriza por una alta complejidad técnica, donde el volumen del cirujano se correlaciona directamente con los resultados del paciente. Si bien la cirugía mínimamente invasiva (CMI), particularmente las plataformas robóticas, ofrece mejores resultados para el paciente, su adopción se ve obstaculizada por curvas de aprendizaje pronunciadas y altas exigencias técnicas. Actualmente, la capacitación especializada en HPB en las Américas se distribuye en tres vías de formación distintas certificadas por la Asociación de Cirugía Hepatopancreatobiliar de las Américas (AHPBA): cirugía de HPB dedicada, Oncología Quirúrgica General Compleja (CGSO) y Cirugía de Trasplante (TXP).

A pesar de que las tres vías producen cirujanos que alcanzan volúmenes clínicos similares en la práctica independiente, existe una falta de datos comparativos sobre la equidad de la exposición operativa a la cirugía mínimamente invasiva (CMI) entre estos trayectos. Los requisitos estructurales de la CGSO (mandatos de oncología no relacionados con HPB) y de la TXP (mandatos de trasplante multiorgánico) pueden resultar en casuísticas divergentes, lo que podría dejar a los becarios de ciertas vías insuficientemente preparados para las demandas técnicas de la cirugía robótica de HPB moderna. El estudio aborda la pregunta crítica de si los currículos actuales de las becas están logrando cruzar efectivamente la curva de aprendizaje para procedimientos complejos de CMI.

Metodología
Este estudio es un análisis retrospectivo de los datos anonimizados de los registros de casos del Consejo de Becas de los becarios graduados entre 2014 y 2023 que buscaron la certificación de la AHPBA.

• Cohorte: El estudio incluyó 146 becarios de HPB (de 24 programas), 55 becarios de CGSO (de 8 programas) y 51 becarios de TXP (de 7 programas).
• Alcance de los Datos: Los volúmenes de casos se analizaron como experiencia total por beca, independientemente de si el programa era de un año o de dos años.
• Categorización: Los procedimientos se clasificaron por plataforma (abierta, robótica, laparoscópica) y tipo, centrándose específicamente en duodenopancreatectomías (PD), pancreatectomías distales (DP), operaciones biliares no colecistectomías, resecciones hepáticas anatómicas y resecciones hepáticas no anatómicas.
• Análisis Estadánico: Las variables continuas se compararon mediante ANOVA de una vía con pruebas post-hoc de Tukey. Las tendencias temporales se evaluaron mediante modelos de efectos mixtos para tener en cuenta la agrupación a nivel de programa. La significancia se definió como p < 0.05.

Contribuciones Clave y Resultados
El estudio caracteriza disparidades significativas en la exposición operativa a la CMI a través de las tres vías de formación, revelando un cambio hacia la cirugía robótica que no se distribuye de manera uniforme.

1. Disparidad en la Experiencia Robótica:

   • Becarios de HPB: Registraron el mayor volumen de casos robóticos en general (media de 12.5), superando significativamente a los becarios de CGSO (8.5) y TXP (1.0) (p < 0.01).
   • Procedimientos Robóticos Específicos: Los becarios de HPB registraron significativamente más PD robóticas (4.4 frente a 3.0 para CGSO y 0.2 para TXP) y pancreatectomías distales robóticas (3.8 frente a 3.2 para CGSO y 0.6 para TXP).
   • Resecciones Hepáticas: Mientras que los becarios de TXP realizaron más resecciones hepáticas anatómicas abiertas (35.2 frente a 24.0 para HPB), los becarios de HPB realizaron significativamente más resecciones hepáticas anatómicas robóticas (2.1 frente a 0.03 para TXP) y no anatómicas (1.8 frente a 0.2 para TXP).

2. Evolución de la Casuística:

   • Durante el período de 10 años, el volumen promedio de casos robóticos aumentó casi 11 veces (de 1.7 a 18.7).
   • A pesar de este aumento global, los becarios de TXP permanecen arraigados en un paradigma de cirugía abierta, rezagándose significativamente en la exposición robótica en comparación con los trayectos de HPB y CGSO.

3. Umbrales de Competencia:

   • Crucialmente, el estudio encontró que ningún becario en la cohorte superó los umbrales estimados de la curva de aprendizaje para la competencia (estimada en 30–50 casos para PD robótica y hepatectomía mayor).
   • Incluso en el trayecto de mayor volumen (HPB), el volumen promedio al graduarse cayó significativamente por debajo de estos umbrales. Varios becarios de HPB estaban a cinco casos del umbral de 40 casos de PD robótica, pero ninguno completó lo suficiente para ser considerado competente.

4. Independencia Operativa:

   • En todos los trayectos, los becarios realizaron la mayoría de los casos como cirujanos principales (85–91%), sin diferencias estadísticamente significativas en el rol (primario vs. asistente) entre los tres grupos.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo afirma que existen diferencias significativas en la exposición operativa a la CMI entre las vías de formación, revelando que los becarios de TXP presentan un rezago significativo en la experiencia robótica. Los autores sostienen que, mientras las becas de HPB y CGSO se han orientado hacia la cirugía robótica, la vía basada en trasplantes sigue centrada en técnicas abiertas, probablemente debido a la naturaleza de tiempo crítico de las operaciones de trasplante y a los mandatos clínicos competitivos.

El estudio destaca una brecha crítica: ninguna vía de formación actual proporciona una experiencia integral para la maestría robótica. Los autores enfatizan que, si bien los volúmenes totales de casos se han mantenido estables, la casuística ha cambiado. Sin embargo, debido a que los volúmenes de graduación actuales en todos los trayectos se encuentran por debajo de los umbrales de la curva de aprendizaje establecidos para operaciones robóticas complejas, los autores abogan por:

• Currículos de CMI Estandarizados: Para asegurar la competencia técnica en todos los canales de formación de cirugía de HPB.
• Evaluación Basada en Competencias: Yendo más allá de los simples registros de casos hacia evaluaciones observacionales de la independencia quirúrgica (EPAs).
• Adaptación de los Programas: Los programas de becas deben anticipar la creciente demanda de cirujanos de HPB mínimamente invasivos y asegurar que los graduados estén equipados con habilidades en múltiples plataformas (abierta, laparoscópica y robótica).

Los autores concluyen que la falta de exposición a plataformas específicas puede afectar negativamente la seguridad del paciente y la autonomía del cirujano en la práctica temprana, lo que requiere una reevaluación de cómo las vías de formación preparan a los cirujanos para las demandas técnicas evolutivas del campo.