Reconstructing childhood immunisation during conflict: a mixed-methods cohort evaluation in Myanmar

Resumen Técnico: Reconstrucción de la inmunización infantil durante el conflicto en Myanmar

Planteamiento del problema
La inmunización infantil de rutina se ve frecuentemente interrumpida por conflictos armados, lo que crea una alta prevalencia de niños con "dosis cero" (ZD, por sus siglas en inglés)—definidos como aquellos que no han recibido la primera dosis de una vacuna que contenga difteria. Si bien iniciativas globales como la Agenda de Inmunización 2030 (IA2030) de la Organización Mundial de la Salud y el Programa de Inmunización de Dosis Cero de Gavi priorizan alcanzar a estos niños, la evidencia sobre la implementación y los resultados longitudinales de los programas de inmunización en entornos de conflicto activo sigue siendo escasa. La mayor parte de la literatura existente se basa en estimaciones de cobertura transversales en lugar de un seguimiento a nivel individual. En Myanmar, tras el golpe militar de 2021, el sistema de salud se fragmentó y muchos trabajadores de la salud se trasladaron a áreas controladas por minorías étnicas, dejando los servicios de rutina colapsados. Existe una necesidad crítica de evaluar si la entrega liderada por enfermeras y basada en la comunidad puede restablecer eficazmente el acceso a la inmunización y lograr la inmunización completa (FI) entre los niños de dosis cero en tales entornos volátiles.

Metodología
El estudio empleó un diseño de métodos mixtos convergentes, integrando un análisis de cohorte longitudinal retrospectivo, un análisis cualitativo de documentos y cuestionarios, y una costificación del programa.

• Entorno y participantes: La evaluación se centró en el estado de Karenni central y occidental, Myanmar, una región afectada por el conflicto. El programa fue liderado por la Asociación de Enfermeras Karenni (KNA), una organización de la sociedad civil de profesionales de la salud. La cohorte incluyó 13,263 niños menores de cinco años inscritos entre 2023 y 2025. La cohorte analítica se restringió a 2,684 niños de dosis cero con al menos 18 meses de seguimiento potencial para asegurar ventanas de evaluación iguales para los resultados de los 12 y 18 meses.
• Intervención: El programa administró cinco vacunas (BCG, pentavalente, OPV, MMR y JE) adquiridas comercialmente en Tailandia y transportadas a través de rutas transfronterizas. Los sitios utilizaron ya sea un esquema de recuperación acelerado o el esquema rutinario de Myanmar, dependiendo de las condiciones locales.
• Recolección y análisis de datos:
  • Cuantitativo: El estado de inmunización se rastreó mediante libros de registro y una base de datos de Microsoft Access. El resultado primario fue la Inmunización Completa (FI), definida como la recepción de todas las dosis programadas de las vacunas pentavalente, OPV, MMR y JE cumpliendo con los requisitos de edad/intervalo. Se utilizó una regresión logística de efectos mixtos con un intercepto aleatorio por sitio para estimar las asociaciones ajustadas con la FI, controlando las características basales (edad, sexo, residencia) y la exposición al programa (índice de oportunidad de vacunación).
  • Cualitativo: Se realizó un análisis temático reflexivo de 38 informes del programa y respuestas de cuestionarios FODA de las enfermeras de vacunación para identificar factores operativos, de gobernanza y de nivel comunitario.
  • Costificación: Se adoptó una perspectiva social, imputando costos por el tiempo de los voluntarios y clasificando los gastos en categorías de vacuna, entrega y gastos generales utilizando el marco de costificación de UNICEF.

Resultados clave

• Resultados de inmunización: Entre los 2,684 niños de dosis cero en la cohorte analítica, el 50% logró la FI a los 18 meses de la inscripción. La tasa fue del 17% a los 12 meses, quedando por debajo del objetivo preestablecido del 70%. En contraste, los niños que estaban incompletamente inmunizados en la inscripción alcanzaron un 70% de FI a los 12 meses y un 78% a los 18 meses.
• Predictores de la inmunización completa:
  • A los 12 meses: La mayor edad al momento de la inscripción, el uso de un esquema de vacunación acelerado (OR ajustado 3.00, IC 95% 1.11–8.13) y un índice de oportunidad de vacunación más alto (OR ajustado 2.09 por cada incremento de 0.5 unidades, IC 95% 1.80–2.43) se asociaron significativamente con la FI.
  • A los 18 meses: Las asociaciones con los esquemas acelerados y la oportunidad de vacunación se debilitaron pero permanecieron presentes. La retención a los 12 meses estuvo fuertemente asociada con la FI a los 18 meses (OR ajustado 168.88), aunque esto refleja una separación casi completa donde casi todos los niños retenidos completaron el esquema.
  • Abandono: El no regresar para las visitas de vacunación a los 3, 6, 9 y 12 meses fue un predictor fuerte de la inmunización incompleta a los 18 meses, con un valor predictivo positivo que aumentó del 82% a los 3 meses al 99% a los 12 meses.
• Costos económicos: El costo económico por niño de dosis cero completamente inmunizado fue de US$147. Los costos de las vacunas constituyeron el 60% de los costos totales, impulsados por los precios de adquisición comercial en Tailandia. Los costos de entrega representaron el 27% y los gastos generales el 13%. El análisis de sensibilidad sugirió que si se dispusiera de los precios subsidiados por UNICEF/Gavi, el costo caería a aproximadamente US$45.
• Hallazgos cualitativos: El compromiso comunitario, involucrando a líderes locales y comités de aldeas, fue central para aumentar la demanda y la confianza. Sin embargo, la continuidad del servicio se vio frecuentemente interrumpida por la inseguridad, el desplazamiento, las barreras de transporte estacionales (por ejemplo, cruces de ríos durante la temporada de lluvias) y la escasez de vacunas.

Significancia y afirmaciones
El artículo afirma proporcionar evidencia longitudinal poco común sobre las trayectorias de niños de dosis cero identificados individualmente en un entorno de conflicto activo, abordando una brecha en la investigación de implementación. El estudio demuestra que la entrega basada en la comunidad por parte de enfermeras locales puede restablecer el acceso a los servicios de inmunización incluso ante el colapso del sistema de salud y el conflicto activo.

Los autores sostienen que, si bien las tasas de inmunización completa entre los niños de dosis cero fueron subóptimas (50% a los 18 meses), el programa logró identificar factores accionables para la mejora: expandir las oportunidades de vacunación, utilizar esquemas acelerados y priorizar las estrategias de retención para los niños que no regresan dentro del primer año. Los hallazgos ilustran la viabilidad de reconstruir la inmunización de rutina en conflictos prolongados, siempre que exista un financiamiento externo sostenido y un apoyo adaptado al contexto. El estudio destaca que las tasas de FI observadas reflejan tanto el desempeño del programa como las limitaciones estructurales (por ejemplo, desabastecimiento, interrupción de la vacuna JE) fuera del control del programa. En última instancia, el artículo argumenta que, si bien la paz duradera es necesaria para la reconstrucción del sistema, los servicios fundamentales de inmunización pueden establecerse a través de modelos liderados por la sociedad civil incluso antes de que tales condiciones existan.