Technical and Scale Efficiency of Secondary-Level Hospitals in Ethiopia: A Data Envelopment Analysis

Resumen Técnico: Eficiencia Técnica y de Escala de los Hospitales de Segundo Nivel en Etiopía

Planteamiento del Problema
A pesar de los avances significativos en los resultados de salud de la población durante las últimas dos décadas, Etiopía enfrenta desafíos persistentes para alcanzar la Cobertura Sanitaria Universal (CSU), exacerbados por la disminución de los recursos de donantes externos y un déficit de recursos proyectado del 9 al 30 % (hasta el 50 % en escenarios de casos altos). Si bien el Plan de Transformación del Sector Salud (HSTP) identifica la mejora de la eficiencia como un objetivo estratégico central, los análisis de eficiencia previos en Etiopía se han limitado a los centros de atención primaria (centros de salud y hospitales primarios). Existe una brecha de evidencia crítica con respecto a los hospitales de segundo nivel, que sirven como un nivel de referencia vital para poblaciones de captación de 1 a 1.5 millones de personas. Sin datos sobre la eficiencia de estas instalaciones, los responsables de la toma de decisiones carecen de la información necesaria para identificar instituciones de bajo rendimiento, cuantificar el desperdicio de recursos o dirigir las intervenciones de manera efectiva.

Metodología
Este estudio empleó un diseño retrospectivo basado en instalaciones, utilizando una muestra representativa a nivel nacional de 12 hospitales secundarios durante el Año Fiscal Etíope (EFY) 2009. La investigación integró la contabilidad de costos con un análisis de eficiencia no paramétrico mediante los siguientes pasos:

• Muestreo: Los hospitales fueron estratificados por clasificación regional (estado urbano, región mayor y regiones emergentes) y niveles de utilización de servicios (alto frente a bajo), combinando el muestreo aleatorio y el dirigido para asegurar la diversidad geográfica y socioeconómica.
• Enfoque de Costeo: Se utilizó una metodología de micro-costeo basada en ingredientes para recolectar datos a nivel de instalación. Los insumos se categorizaron en cuatro componentes: recursos humanos, medicamentos y suministros médicos, equipo depreciado y costos indirectos (gastos generales). Todos los costos se midieron en birr etíope (ETB).
• Análisis de Eficiencia (DEA): Se aplicó el Análisis Envolvente de Datos (DEA) utilizando modelos orientados a la entrada.
  • Entradas (Inputs): Costo total del hospital (agregado de las cuatro categorías anteriores).
  • Salidas (Outputs): Total de visitas equivalentes de pacientes externos (OEV), una métrica compuesta que agrega varios tipos de servicios (visitas de pacientes externos, días de cama de pacientes internos, procedimientos, pruebas de laboratorio, partos) utilizando factores de conversión basados en costos específicos por departamento.
  • Modelos: Se estimaron dos variantes: Rendimientos Constantes a la Escala (CRS) para determinar la Eficiencia Técnica Global (OTE) y Rendimientos Variables a la Escala (VRS) para determinar la Eficiencia Técnica Pura (PTE). La eficiencia de escala se derivó como la relación entre las puntuaciones CRS y VRS.
• Software: Los análisis descriptivos y de costos se realizaron en Microsoft Excel; las puntuaciones de DEA se computaron utilizando DEAP Versión 2.1; y los análisis de regresión se realizaron en STATA Versión 15.

Resultos Clave
El análisis reveló una ineficiencia generalizada entre los hospitales secundarios muestreados:

• Eficiencia Técnica: Solo 2 de los 12 hospitales (17 %) fueron técnicamente eficientes bajo el modelo VRS (puntuación = 1.00). La puntuación media de eficiencia técnica VRS fue de 0.66, lo que implica que los hospitales ineficientes podrían, en promedio, reducir sus insumos de recursos en un 34 % sin comprometer los niveles actuales de producción de servicios.
• Eficiencia de Escala: La puntuación media de eficiencia de escala fue de 0.15, lo que indica una significativa ineficiencia de escala. Todos los hospitales ineficientes operaron bajo Rendimientos Crecientes a la Escala (IRS), lo que sugiere que están funcionando muy por debajo de su escala óptima y poseen la capacidad de expandir sus salidas sustancialmente sin inversión adicional.
• Ahorro Potencial de Costos: En los 10 hospitales ineficientes, los ahorros potenciales totales de insumos se estimaron en aproximadamente 192.5 millones de ETB. Los componentes más grandes de estos ahorros fueron:
  • Recursos Humanos: ~62.3 millones de ETB
  • Medicamentos y Suministros Médicos: ~49.9 millones de ETB
  • Costos Indirectos: ~47.5 millones de ETB
  • Equipo: ~32.8 millones de ETB
    Los recursos humanos y los suministros médicos juntos representaron más de la mitad de los ahorros potenciales totales.

Contribuciones Clave y Significado
El artículo afirma proporcionar la primera evidencia de eficiencia a nivel nacional específicamente para los hospitales de segundo nivel en Etiopía, llenando un vacío crítico en la toma de decisiones del sistema de salud. Sus principales contribuciones incluyen:

1. Cuantificación del Desperdicio: Establece una línea base que muestra que la mayoría de los hospitales secundarios son tanto técnica como de escala ineficientes, con el potencial de reducir los insumos en un 34 % o aumentar las salidas en un 85 % dentro de la capacidad existente.
2. Identificación de Áreas Prioritarias: El estudio señala la gestión de recursos humanos y la utilización de suministros médicos como las áreas más significativas para la intervención dirigida, ya que representan las mayores oportunidades de ahorro de costos.
3. Relevancia Política: Los hallazgos ofrecen una base cuantitativa para el objetivo estratégico del HSTP de mejorar la eficiencia. Los autores argumentan que las ganancias de eficiencia, en lugar del aumento de la financiación por sí solo, representan una estrategia viable para avanzar hacia la CSU.
4. Implicaciones Estratégicas: Las bajas puntuaciones de eficiencia de escala sugieren que, en lugar de cerrar las instalaciones, el sistema debe centrarse en aumentar la utilización de los servicios mediante la mejora de la calidad, la concienciación comunitaria y el fortalecimiento de los sistemas de referencia para lograr economías de escala.

Limitaciones
Los autores reconocen varias limitaciones: el tamaño de la muestra de 12 hospitales limita la precisión estadística; el DEA es un método determinista que no tiene en cuenta el error aleatorio; el análisis es transversal (un solo punto en el tiempo) en lugar de longitudinal; y el estudio no incorporó dimensiones de calidad de la atención (por ejemplo, resultados clínicos, satisfacción del paciente) en el modelo de eficiencia. Además, el uso de factores de conversión basados en costos para la medición de la producción introduce un grado de aproximación.