Adiposity, Skeletal Muscle Mass and Handgrip Strength in Relation to Hepatic Steatosis and Liver Fibrosis in Individuals with Type 2 Diabetes Mellitus: A Dual-Energy X-ray Absorptiometry and Transient Elastography Study

Resumen Técnico: Adiposidad, masa de músculo esquelético y fuerza de prensión manual en relación con la esteatosis hepática y la fibrosis hepática en la diabetes tipo 2

Planteamiento del problema
La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) comparten raíces fisiopatológicas comunes, específicamente la adiposidad y la resistencia a la insulina. Si bien la progresión de la enfermedad hepática está vinculada tradicionalmente al estadio de la fibrosis, la evidencia emergente sugiere que la composición corporal total —el equilibrio entre el tejido adiposo y el músculo esquelético— es un determinante crítico de la gravedad de la enfermedad. Específicamente, se hipotetiza que el fenotipo de "obesidad sarcopénica", caracterizado por la coexistencia de exceso de grasa y deterioro del músculo esquelético, amplifica el riesgo metabólico, la resistencia a la insulina y la lipotoxicidad. Sin embargo, existe una escasez de datos que perfilen simultáneamente la adiposidad, la masa muscular derivada de DXA y la función muscular frente a la esteatosis y la fibrosis definidas por elastografía, particularmente dentro de las poblaciones del sur de Asia que exhiben una composición corporal "delgada-grasa" distinta con alta adiposidad visceral con niveles de IMC relativamente modestos.

Metodología
Este estudio transversal de un solo centro se llevó a cabo en un hospital de atención terciaria en el norte de la India entre enero de 2023 y agosto de 2024. La cohorte consistió en 150 adultos (80% hombres) de entre 20 y 75 años con DMT2. Los criterios de exclusión incluyeron otras enfermedades hepáticas crónicas, consumo significativo de alcohol, enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 1, insuficiencia renal grave y embarazo.

El estudio empleó un enfoque de evaluación multimodal:

• Composición corporal: Se utilizó la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) de cuerpo entero para cuantificar la grasa corporal total, la masa magra total, la masa magra apendicular y el tejido adiposo visceral (TAV). Se calculó el Índice de Masa Muscular Esquelética Apendicular (IMMA) como la masa magra apendicular dividida por la altura al cuadrado, definiendo la baja masa muscular según los umbrales del Grupo de Trabajo Asiático para la Sarcopenia (AWGS) 2019.
• Función muscular: La fuerza de prensión manual se midió mediante dinamometría hidráulica en ambas manos.
• Evaluación hepática: Se realizó elastografía de control por transitoria de vibración (FibroScan) tras un ayuno mínimo de cuatro horas. La esteatosis hepática se definió como un Parámetro de Atenuación Controlada (CAP) ≥ 238 dB/m, y la fibrosis hepática se evaluó mediante la Medición de la Rigidez Hepática (MRH), con umbrales de ≥ 8.0 kPa y ≥ 9.6 kPa indicando fibrosis clínicamente relevante y avanzada, respectivamente.
• Marcadores séricos: Se calcularon las puntuaciones de fibrosis (FIB-4, puntuación de fibrosis de NAFLD, etc.) utilizando fórmulas estándar.
• Análisis estadístico: Las asociaciones se examinaron mediante correlaciones de Pearson o Spearman, y las diferencias entre los estratos de fibrosis se analizaron mediante pruebas de ANOVA o Kruskal–Wallis.

Resultos clave

• Perfil de la cohorte: La edad media fue de 53.6 años, con un IMC medio de 28.1 kg/m² (76% obesos). La grasa corporal total media fue del 34.1% y el tejido adiposo visceral medio fue de 769.6 g.
• Adiposidad y enfermedad hepática: La grasa corporal total mostró una correlación positiva significativa tanto con la esteatosis hepática (CAP, r = 0.420, p < 0.001) como con la fibrosis hepática (MRH, r = 0.329, p < 0.001). Las medidas de adiposidad (IMC, circunferencia de la cintura, grasa corporal total) aumentaron de forma escalonada a través de los estratos de MRH. Por ejemplo, la grasa corporal total aumentó del 33.2% en el grupo con MRH < 8 kPa al 40.4% en el grupo con MRH > 12 kPa.
• Masa muscular vs. Función: Contrariamente a la expectativa de que la baja masa muscular impulsa la fibrosis, la masa muscular indexada por la altura (IMMA) se correlacionó positivamente con el CAP (r = 0.295) y la MRH (r = 0.243). Los autores atribuyen esto al efecto de confusión del tamaño corporal, donde la masa magra absoluta y la indexada por la altura aumentan junto con la masa grasa en la obesidad.
• La disociación cantidad–calidad: Surgió un hallazgo crítico al estratificar por el riesgo de fibrosis sérica (FIB-4). Los participantes con una puntuación FIB-4 más alta (≥ 1.3) eran, en promedio, más delgados (menor IMC y grasa corporal) pero exhibían una fuerza de prensión manual significativamente menor (24.8 kg frente a 28.3 kg en la mano derecha) en comparación con aquellos con puntuaciones FIB-4 más bajas. Esto indica una disociación donde la cantidad de músculo puede preservarse o aumentar con la obesidad, pero la función muscular declina con el avance del riesgo de fibrosis.

Contribuciones clave

1. Caracterización del fenotipo de obesidad sarcopénica en DMT2: El estudio proporciona evidencia empírica de que en la DMT2, el riesgo de fibrosis hepática está asociado con una interacción compleja donde el aumento de la adiposidad impulsa la esteatosis y la fibrosis, mientras que la función muscular se deteriora incluso cuando la masa muscular absoluta puede permanecer alta o aumentar.
2. Diferenciación de herramientas de estratificación de riesgo: El artículo destaca que la elastografía (MRH) y los marcadores séricos (FIB-4) identifican fenotipos distintos. La MRH se correlaciona fuertemente con la adiposidad, mientras que el FIB-4 identifica un subgrupo de mayor edad, más delgado y funcionalmente más débil. Esto sugiere que depender de un solo marcador no invasivo puede ser insuficiente para una estratificación de riesgo integral.
3. Limitaciones de la masa muscular indexada por la altura: Los hallazgos subrayan que los índices de masa muscular basados en la altura (como el IMMA) pueden enmascarar la sarcopenia en poblaciones obesas porque no tienen en cuenta el aumento paralelo de la masa grasa y magra. Las medidas funcionales (fuerza de prensión manual) son necesarias para desenmascarar el declive en la calidad muscular.

Significancia y afirmaciones
Los autores concluyen que en individuos con DMT2, una mayor adiposidad total y visceral está estrechamente asociada con la esteatosis y la fibrosis hepática definidas por elastografía. Sin embargo, la masa muscular esquelética absoluta aumenta con la obesidad, mientras que la función muscular (medida por la fuerza de prensión manual) declina con el avance del riesgo de fibrosis.

Esta "disociación cantidad–calidad" respalda la existencia de un fenotipo de obesidad sarcopénica. El artículo argumenta que la estratificación del riesgo hepático en la diabetes debe incorporar evaluaciones tanto de la adiposidad como de la función muscular, en lugar de depender únicamente del IMC o de los índices de masa muscular. Los autores postulan que las intervenciones dirigidas al eje de la obesidad sarcopénica —como el ejercicio de resistencia estructurado y la ingesta adecuada de proteínas— pueden beneficiar simultáneamente el control glucémico y la salud hepática, aunque señalan que se requieren estudios prospectivos para confirmar la contribución causal de la composición corporal a la enfermedad hepática diabética.

El estudio reconoce las limitaciones, incluyendo su diseño transversal (que impide la inferencia causal), su naturaleza de un solo centro, la predominancia masculina y el uso de la fuerza de prensión como la única medida del rendimiento físico.