A point-based objective scoring tool using surgical videos for grading difficulty levels of laparoscopic cholecystectomy

En el quirófano, las manos de un cirujano se mueven con precisión, pero el camino que recorren rara vez es el mismo para cada paciente. Una colecistectomía laparoscópica, el procedimiento para extirpar la vesícula biliar mediante pequeñas incisiones, es una de las cirugías más comunes realizadas en todo el mundo. Para algunos pacientes, el órgano reposa tranquilamente, fácil de levantar y extraer. Para otros, años de inflamación o infección han convertido la zona en un enredo de tejido cicatricial y fluido, haciendo que la tarea sea significativamente más difícil. Esta variabilidad crea un problema para la comunidad médica: ¿cómo se juzga justamente la habilidad de un cirujano cuando una operación es un paseo por el parque y otra es un ascenso por un acantilado escarpado? Las formas tradicionales de medir la dificultad suelen basarse en cuánto tiempo tomó la cirugía o si el cirujano tuvo que cambiar a una incisión abierta más grande. Sin embargo, estas medidas son defectuosas porque dependen en gran medida de la propia experiencia del cirujano, la habilidad de sus asistentes e incluso de la calidad del equipo, en lugar del desafío real presentado por el cuerpo del paciente.

Para resolver esto, investigadores de Northern Health y la Universidad de Melbourne se propusieron crear una nueva forma de calificar estas cirugías. Querían un sistema que observara únicamente lo que se podía ver en la pantalla de video durante la operación, ignorando todo lo demás. Al centrarse estrictamente en la evidencia visual, pretendían construir una regla estándar que pudiera medir la dificultad de un caso de manera objetiva, independientemente de quién realizara la cirugía. Este enfoque es crucial para la formación de nuevos cirujanos y para la investigación, ya que permite a los expertos comparar desempeños en un campo de juego nivelado. También abre la puerta a la tecnología futura, donde programas informáticos podrían algún día observar estos videos y calificar la dificultad automáticamente, eliminando por completo el sesgo humano.

El equipo comenzó recopilando ochenta grabaciones de video anónimas de estas extracciones de vesícula biliar. Seleccionaron solo videos tomados utilizando una técnica específica de cuatro puertos donde el paciente se tumba de espaldas, asegurando que la vista fuera consistente. Tres cirujanos expertos, especializados en operaciones de hígado y conductos biliares, observaron estos videos para calificar la dificultad. Antes de comenzar, los expertos fueron entrenados utilizando dos videos de ejemplo que no formaban parte del estudio, asegurando que todos comprendieran qué buscar. Los investigadores habían revisado previamente los sistemas de calificación existentes y decidieron centrarse enteramente en las características visuales en tiempo real, tales como cómo se veía la vesícula, qué tan difícil era moverla y qué obstáculos aparecieron durante el procedimiento.

Los expertos observaron los videos y clasificaron cada caso como leve, moderado o severo. Buscaron signos específicos, como si la vesícula biliar estaba enterrada bajo capas de tejido cicatricial pegajoso, si el órgano estaba tan hinchado o dañado que no podía ser agarrado con herramientas quirúrgicas, o si los cirujanos tuvieron que drenar fluido para que el área fuera más segura para trabajar. El equipo encontró que los expertos coincidían muy bien en la mayoría de estos signos visuales. Cinco de los criterios que utilizaron fueron calificados con una concordancia excelente, lo que significa que los expertos casi siempre veían lo mismo, mientras que otros cuatro mostraron una buena concordancia. Ningún criterio fue considerado deficiente, lo que sugiere que estas pistas visuales son fiables y pueden ser detectadas por diferentes personas de la misma manera.

Cuando los investigadores compararon los videos etiquetados como "severos" contra aquellos etiquetados como "leves", surgieron patrones claros. Los casos difíciles tenían mucha más probabilidad de tener la vesícula biliar completamente cubierta de adherencias, que son bandas de tejido cicatricial que pegan los órganos entre sí. En el grupo de casos severos, el trece por ciento de los casos tenían la vesícula biliar completamente enterrada, en comparación con solo el uno por ciento en el grupo de casos leves. Los expertos también notaron que en los casos más difíciles, la pared de la vesícula biliar solía estar engrosada, y el órgano mismo mostraba signos de infección grave o gangrena. Quizás lo más revelador fue la lucha física para manipular el órgano; en casi la mitad de los casos severos, los cirujanos no pudieron sujetar la vesícula biliar en absoluto, un problema que nunca ocurrió en los casos leves. En dos tercios de los casos severos, los cirugios tuvieron que realizar una descompresión, que consiste en drenar el fluido de la vesícula biliar para reducir su tamaño y presión antes de poder proceder.

Para convertir estas observaciones en una herramienta utilizable, el equipo utilizó métodos estadísticos para determinar qué factores eran los más importantes. Notaron que algunos signos, como una pared engrosada o signos de gangrena, a menudo apareían juntos, por lo que se centraron en los factores que destacaban como predictores independientes de una cirugía difícil. Encontraron que tener la vesícula biliar completamente enterrada en tejido cicatricial era una señal de advertencia importante. Aún más significativo era la incapacidad de sujetar el órgano o la necesidad de drenarlo. Los investigadores asignaron puntos a estos factores basándose en qué tan fuertemente predecían un caso difícil. Por ejemplo, la necesidad de descomprimir la vesícula biliar recibió el peso más alto, mientras que la presencia de un cálculo atrapado en el cuello del órgano también fue un factor clave.

El resultado fue un sistema de puntuación simple donde un cirujano o investigador podría observar un video, verificar estos signos visuales específicos y sumar los puntos. Si la puntuación alcanzaba cierto nivel, el caso se clasificaba como severo. El equipo probó este sistema y encontró que funcionaba bien. Cuando utilizaron un puntaje de corte de tres, la herramienta identificó correctamente los casos severos la mayor parte del tiempo. Cuando bajaron el puntaje de corte a uno, identificó con éxito también los casos moderados. Esto significa que el sistema puede distinguir entre cirugías fáciles, medias y difíciles con un alto grado de precisión, basándose puramente en lo que es visible en el video.

Este estudio no pretende haber resuelto todos los problemas de la evaluación quirúrgica, y reconoce algunas limitaciones. Los investigadores solo observaron la parte de la cirugía dentro del abdomen, por lo que no incluyeron el tiempo que tomó insertar los instrumentos ni el posicionamiento del paciente. También dependieron del juicio subjetivo de tres cirujanos expertos para definir qué significaba "severo", en lugar de comparar sus resultados con los resultados del paciente como el tiempo de recuperación. Sin embargo, la fuerza de su trabajo reside en su objetividad. Al eliminar factores como la experiencia del cirujano o la hora del día, crearon un marco que se centra enteramente en la anatomía del paciente y los desafíos inmediatos de la operación.

Las implicaciones de este trabajo se extienden más allá de calificar una sola cirugía. Al demostrar que los expertos pueden coincidir en lo que hace que un caso sea difícil simplemente observando un video, los investigadores han sentado las bases para la próxima generación de herramientas quirúrgicas. Si un humano puede detectar de manera fiable una vesícula biliar enterrada o un cálculo atrapado en una pantalla, un programa informático podría eventualmente ser capaz de hacer lo mismo. Esto podría conducir a sistemas de inteligencia artificial que observen las cirugías en tiempo real, alertando a los cirujanos sobre posibles dificultades o proporcionando retroalimentación automatizada para la formación. Por ahora, esta herramienta basada en puntos ofrece una forma clara y reproducible de medir la verdadera dificultad de una colecistectomía laparoscópica, asegurando que la evaluación de la habilidad quirúrgica se base en la realidad de la operación, y no en las circunstancias que la rodean.