The Impact of Hypertension and Its Grading on Hidden Blood Loss: A Retrospective Cohort Study Using Propensity Score Matching

Resumen Técnico: El impacto de la hipertensión y su clasificación en la pérdida de sangre oculta en la artroplastia total de cadera

Planteamiento del problema
La pérdida de sangre oculta (HBL, por sus siglas en inglés) en la artroplastia total de cadera (THA) constituye una parte significativa de la pérdida de sangre total, superando a menudo la pérdida visible, aunque sigue siendo difícil de cuantificar y frecuentemente se pasa por alto en el manejo clínico. Si bien la hipertensión es una comorbilidad prevalente en la población de pacientes con THA, la literatura existente presenta hallazgos inconsistentes con respecto a su asociación con la HBL. Algunos estudios reportan ninguna correlación significativa, mientras que otros sugieren relaciones positivas o negativas. Los autores plantean la hipótesis de que estas discrepancias surgen porque las investigaciones previas trataron la hipertensión como una variable binaria simple (presencia vs. ausencia), ignorando así la heterogeneidad de la severidad de la hipertensión. Este estudio tiene como objetivo resolver estas contradicciones investigando si el grado de la hipertensión, más que el mero diagnóstico, sirve como un predictor más preciso de la pérdida de sangre oculta.

Metodología
Este estudio de cohorte retrospectivo analizó datos de 790 pacientes que se sometieron a una THA primaria en el Hospital Popular de Norte de Jiangsu entre 2018 y 2022. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión (p. ej., registros médicos completos, THA primaria, ausencia de comorbilidades sistémicas graves), se consideraron inicialmente 767 pacientes.

• Recopilación de datos: El estudio recopiló 42 variables, incluyendo 15 categóricas (p. ej., género, diabetes, enfermedad coronaria, puntuación ASA) y 27 continuas (p. ej., edad, IMC, hematocrito preoperatorio, parámetros de coagulación).
• Definiciones: La hipertensión se definió basándose en criterios de presión arterial de consultorio, domiciliaria o ambulatoria. Crucialmente, la hipertensión se estratificó en grados: normotensión, Grado 1, Grado 2 y Grado 3, según umbrales específicos de presión sistólica y diastólica. La pérdida de sangre oculta (HBL) se calculó mediante la fórmula Gross: $HBL = Pérdida de Sangre Total (TBL) - Pérdida de Sangre Visible (VBL)$.
• Análisis estadístico: Para abordar los desequilibrios basales, se realizó un emparejamiento por puntaje de propensión 1:1 (PSM) con un ancho de caliper de 0.2, lo que resultó en un conjunto de datos equilibrado de 242 pacientes hipertensos y 242 no hipertensos.
  • Análisis comparativo: Las diferencias en la HBL se evaluaron entre pacientes no hipertensos y aquellos con diversos grados de hipertensión mediante pruebas t y pruebas de chi-cuadrado.
  • Modelado de regresión: Se construyeron modelos de regresión multivariante para evaluar las asociaciones entre el diagnóstico de hipertensión, el grado de hipertensión y la HBL. Se compararon tres modelos: uno con solo el diagnóstico de hipertensión, uno con solo el grado de hipertensión y uno que combina ambos.
  • Selección de variables: Se empleó la regresión de operador de selección y encogimiento de LASSO (Least Absolute Shrinkage and Selection Operator) para identificar los factores influyentes clave dentro de subgrupos específicos.

Resultos Clave

• Equilibrio Basal: Antes del emparejamiento, existían diferencias significativas entre los grupos hipertensos y no hipertensos en diez variables (incluyendo edad, IMC, diabetes y enfermedad coronaria). El PSM equilibró con éxito estas covariables, reduciendo las diferencias medias estandarizadas.
• Diagnóstico de Hipertensión vs. Grado: Cuando la hipertensión se trató como una variable binaria, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la HBL entre los grupos hipertensos y no hipertensos (P = 0.213 tras el emparejamiento).
• HBL Dependiente del Grado: Se observó una clara relación dosis-respuesta al analizar la hipertensión por grado:
  • Grado 1: La HBL media fue de 603.85 ± 377.45 ml, sin mostrar una diferencia significativa con los pacientes no hipertensos (602.41 ± 401.99 ml).
  • Grado 2: La HBL media aumentó a 713.14 ± 421.10 ml, mostrando un incremento estadísticamente significativo en comparación con los pacientes no hipertensos.
  • Grado 3: La HBL media fue la más alta, con 811.26 ± 396.36 ml, también significativamente superior al grupo no hipertenso.
  • Los valores de P de tendencia para el aumento de la HBL con grados superiores fueron estadísticamente significativos (P = 0.004 antes del emparejamiento; P = 0.007 después del emparejamiento).
• Modelos de Regresión: En el análisis multivariante, el modelo que incluía únicamente el diagnóstico de hipertensión arrojó un resultado no significativo (P = 0.271). Sin embargo, los modelos que incorporaban el grado de hipertensión demostraron significancia estadística (P = 0.017 en el Modelo B; P = 0.007 en el Modelo C). La inclusión del grado de hipertensión mejoró el ajuste del modelo (el R² ajustado aumentó de 0.06 a 0.073).
• Factores de Subgrupo: La regresión LASSO identificó el tiempo de operación, la albúmina preoperatoria y el calcio sérico como predictores significativos para el grupo hipertenso, mientras que no se retuvieron predictores robustos para el grupo no hipertenso.

Significancia y Reivindicaciones
El estudio concluye que la severidad de la hipertensión, más que el diagnóstico binario de hipertensión, se correlaciona con la pérdida de sangre oculta en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera. Los autores afirman que las inconsistencias previas en la literatura probablemente se deben a la falta de consideración de la heterogeneidad de la severidad de la hipertensión.

Los hallazgos sugieren una relación dosis-respuesta donde los pacientes con hipertensión de Grado 2 o Grado 3 enfrentan un riesgo significativamente elevado de pérdida de sangre oculta en comparación con individuos normotensos o aquellos con Grado 1. En consecuencia, los autores proponen que las estrategias de manejo de la sangre perioperatoria deben integrar la estratificación de la presión arterial. Específicamente, abogan por medidas de conservación de sangre más proactivas para pacientes con Grado 2 o superior para mitigar las complicaciones hemorrágicas. El estudio reconoce las limitaciones, incluyendo su diseño retrospectivo de un solo centro y el relatively bajo poder explicativo (R² ajustado) de los modelos de regresión, lo que sugiere que futuros estudios prospectivos multicéntricos con una inclusión de variables más amplia son necesarios para fortalecer estas conclusiones.