Effects of mechanical thrombectomy combined with anticoagulation vs anticoagulation monotherapy for acute intermediate-high risk pulmonary embolism: study protocol for a randomized controlled trial(CAPE study

Resumen Técnico: El Protocolo del Estudio CAPE

Planteamiento del Problema
El manejo de la embolia pulmonar (EP) aguda de riesgo intermedio-alto sigue siendo objeto de debate clínico. Si bien las guías actuales recomiendan la anticoagulación como el tratamiento de primera línea, el papel de las terapias de reperfusión, particularmente para pacientes que están hemodinámicamente estables pero con riesgo de deterioro, es controvertido. La trombolisis sistémica ha demostrado eficacia en la reducción de la mortalidad o del colapso hemodinámico, pero conlleva riesgos significativos de hemorragia mayor y accidente cerebrovascular hemorrágico. Las intervenciones percutáneas dirigidas por catéter, incluyendo la trombolisis dirigida por catéter (TDC) y la trombectomía mecánica (TM), han surgido como alternativas. Aunque datos recientes sugieren que la TM puede ofrecer ventajas sobre la TDC en cuanto al deterioro clínico y el uso de cuidados intensivos, y un ensayo aleatorizado reciente (STORM-PE) indicó que la TM combinada con anticoagulación mejoró las relaciones de diámetro ventrículo derecho/ventrículo izquierdo (VD/VI) en comparación con la monoterapia con anticoagulantes, existe una falta de evidencia robusta, particularmente en poblaciones asiáticas, para respaldar definitivamente el uso rutinario de la TM sobre la monoterapia con anticoagulantes para esta estratificación de riesgo específica.

Metodología
El estudio CAPE es un ensayo controlado aleatorizado de superioridad, prospectivo, multicéntrico, de etiqueta abierta y de dos brazos, diseñado para evaluar la eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica (TM) combinada con anticoagulación frente a la monoterapia con anticoagulantes.

• Diseño del Estudio y Entorno: El ensayo se lleva a cabo en cinco hospitales generales de Grado A en China, incluidos el Hospital Beijing Chao-Yang, el Hospital Beijing Anzhen y otros.
• Participantes: El estudio se dirige a 156 pacientes (78 por brazo) con EP aguda de riesgo intermedio-alto. Los criterios de inclusión requieren que los pacientes sean ≥18 años, estén hemodinámicamente estables, presenten evidencia en la angiotomografía computarizada de arteria pulmonar (CTPA) de defectos de llenado proximales en al menos una arteria pulmonar principal o lobar, una relación de diámetro VD/VI ≥0.9 y biomarcadores cardíacos elevados (NT-proBNP, BNP o cTnI). Los pacientes deben ser inscritos dentro de las 48 horas posteriores a la confirmación por CTPA. Los criterios de exclusión incluyen trombosis crónica, contraindicaciones para la anticoagulación o la imagen con contraste, y una esperanza de vida <3 meses.
• Intervenciones:
  • Brazo de Intervención: Los pacientes reciben anticoagulación estándar (Heparina No Fraccionada o Heparina de Bajo Peso Molecular) seguida de trombectomía mecánica utilizando un catéter guía MPA 8F (Cordis) dentro de las 24 horas posteriores a la inscripción.
  • Brazo de Control: Los pacientes reciben únicamente terapia de anticoagulación estándar (UFH o LMWH) inmediatamente después de su inscripción.
• Endpoints (Variables de Desenlace):
  • Endpoint Primario de Eficacia: La reducción en la relación de diámetro VD/VI evaluada mediante angiotomografía computarizada de arteria pulmonar (CTPA) a las 48 ± 24 horas post-inscripción.
  • Endpoint Primario de Seguridad: Eventos adversos graves (SAEs), específicamente hemorragia mayor definida por los criterios de la ISTH, monitoreada durante la visita de los 3 meses.
  • Endpoints Secundarios: Incidencia de enfermedad tromboembólica pulmonar crónica (CTEPD), incluyendo hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) a los 3 meses, cambios en la Escala de Disnea de Borg, niveles de NT-proBNP, mortalidad por todas las causas y muerte relacionada con la EP.
• Análisis Estadístico: El estudio tiene la potencia suficiente para detectar un margen de superioridad de 0.1 en la reducción de la relación VD/VI con un 90% de potencia. Los análisis seguirán el principio de intención de tratar, utilizando regresión lineal para resultados continuos y regresión logística para resultados de seguridad, ajustados por centro de estudio.

Contribuciones Clave
El protocolo del estudio CAPE contribuye al campo al:

1. Abordar una Brecha Clínica Específica: Se centra específicamente en la población de EP de "riesgo intermedio-alto", un grupo donde las decisiones de tratamiento son más ambiguas, en lugar de la categoría más amplia de "riesgo intermedio".
2. Selección de Dispositivo: A diferencia de ensayos previos que utilizan dispositivos de gran calibre (por ejemplo, FlowTriever), este estudio emplea el catéter MPA 8F, un dispositivo de diámetro más pequeño y ampliamente disponible. Esta elección busca reducir los riesgos de trauma vascular y mejorar la viabilidad del procedimiento en diversos niveles de instituciones médicas.
3. Especificidad de la Población: Al ser un ensayo multicéntrico realizado en China, pretende proporcionar evidencia crítica sobre la eficacia y seguridad de la TM en poblaciones asiáticas, un área previamente subrepresentada en los principales ensayos de EP.
4. Estandarización: El estudio busca armonizar los procedimientos de TM y las estrategias de anticoagulación perioperatoria, lo que podría informar futuras recomendaciones de guías clínicas.

Resultados
Dado que este documento es un protocolo de estudio, no reporta resultados clínicos finales. Sin embargo, la sección de "Estado del Ensayo" indica que, al 31 de diciembre de 2025, se habían inscrito 62 pacientes en los cinco centros activos. La finalización estimada de la inscripción y la evaluación del endpoint primario se proyecta para marzo de 2027.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores posicionan el estudio CAPE como un raro ensayo controlado aleatorizado diseñado para proporcionar evidencia de alto nivel para la selección de tratamiento en la EP aguda de riesgo intermedio-alto. La significancia del estudio se enmarca en tres puntos principales:

• Practicidad y Seguridad: Al utilizar un catéter más pequeño y común (MPA 8F) en lugar de sistemas de gran calibre, el estudio pretende demostrar una estrategia de intervención más segura y ampliamente implementable que minimice el trauma vascular.
• Relevancia Clínica: Al dirigirse estrictamente a pacientes de riesgo intermedio-alto, el estudio busca evitar el sobretratamiento en poblaciones de bajo riesgo, proporcionando al mismo tiempo datos para guiar la intervención agresiva en aquellos que realmente la necesitan, optimizando así la asignación de recursos sanitarios.
• Guía para la Práctica: Se espera que los resultados informen la toma de decisiones médicas con respecto a la selección de TM frente a la monoterapia con anticoagulantes. Además, el protocolo estandarizado desarrollado para este ensayo pretende servir como referencia para las comunidades intervencionistas y los equipos de respuesta a la EP, moldeando potencialmente las futuras guías clínicas.

Los autores mantienen un tono modesto, reconociendo limitaciones tales como el uso de un endpoint primario subrogado (relación VD/VI a las 48 horas) en lugar de la mortalidad a largo plazo, y el uso de una plataforma de dispositivo clásica en lugar de avanzada. El estudio está registrado en el Registro de Ensayos Clínicos de China (ChiCTR2500095253) y ha recibido la aprobación ética del Hospital Beijing Chao-Yang.