Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy: The Distinct Prognostic Role of ISUP Grade 5

Resumen Técnico: Recurrencia Bioquímica tras Prostatectomía Radical: El Papel Pronóstico Distintivo del Grado ISUP 5

Planteamiento del Problema
La recurrencia bioquímica (RBC) tras una prostatectomía radical (PR) sirve como un indicador crítico de la progresión de la enfermedad en el cáncer de próstata. Si bien se conocen diversos factores clinicopatológicos que se correlacionan con la recurrencia postoperatoria, el peso pronóstico específico de los rasgos patológicos individuales permanece incompletamente definido. Los sistemas actuales de estratificación de riesgo, como la estadificación TNM y los grupos de riesgo de la EAU, integran el estadio clínico, los niveles de PSA y los hallazgos patológicos; sin embargo, es necesario profundizar en la comprensión de cómo parámetros patológicos específicos —particularmente los grados más altos de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP)— contribuyen al riesgo de recurrencia para refinar la vigilancia postoperatoria y la evaluación del riesgo.

Metodología
Este estudio retrospectivo de un solo centro evaluó a 183 pacientes que se sometieron a una prostatectomía radical abierta y disección de ganglios linfáticos pélvicos por cáncer de próstata clínicamente localizado entre 2011 y 2025. De una cohorte inicial de 251 pacientes identificados, 68 fueron excluidos debido a datos incompletos, falta de seguimiento de PSA postoperatorio o duraciones de seguimiento de menos de 12 meses.

• Recolección de Datos: El estudio analizó los grados ISUP de biopsia y patológicos (utilizando el sistema de 2014), el estadio T patológico, la afectación de ganglios linfáticos (LNI), los márgenes quirúrgicos positivos (PSM), la invasión de vesículas seminales (SVI), la invasión linfovascular (LVI), la invasión perineural, el volumen tumoral y el volumen prostático.
• Definición de RBC: La RBC se definió como dos valores consecutivos de la prostatoespecífica de antígeno (PSA) postoperatorio $\ge$ 0.2 ng/mL tras un nivel inicialmente indetectable.
• Análisis Estadístico: Las variables categóricas y continuas se compararon entre pacientes con y sin RBC utilizando pruebas de chi-cuadrado/Fisher exacto y pruebas t/Mann-Whitney U, respectivamente. Se empleó la regresión logística multivariable para identificar predictores independientes de la RBC. Notablemente, debido a la falta de asociación independiente en los análisis univariantes para los grados intermedios, los grados ISUP 1–4 se agruparon y se compararon contra el grado ISUP 5. La supervivencia libre de progresión se estimó mediante el análisis de Kaplan–Meier, y los predictores independientes del tiempo hasta la RBC se determinaron mediante la regresión de riesgos proporcionales de Cox.

Resultos Clave
Durante el periodo de seguimiento, la RBC ocurrió en 33 de los 183 pacientes (18.0%).

• Hallazgos Univariantes: Los grados ISUP de biopsia y patológicos más altos, el estadio T patológico avanzado ($\ge$ T3), la LVI y el PSM se asociaron significativamente con la RBC. Específicamente, el 30% de los pacientes con RBC presentaron grado ISUP patológico 5, en comparación con solo el 3% en el grupo sin RBC ($p < 0.001$).
• Regresión Logística Multivariable: El grado ISUP patológico 5 surgió como el predictor independiente más fuerte de la RBC, confiriendo un riesgo 7.17 veces mayor (Odds Ratio [OR] 7.17; 95% CI 2.02–25.43). La LVI también fue un predictor independiente (OR 3.26; 95% CI 1.19–8.93). Los grados ISUP intermedios (2–4) no demostraron una asociación independiente cuando se agruparon con los grados inferiores.
• Análisis de Supervivencia: El análisis de Kaplan–Meier reveló una supervivencia libre de progresión significativamente más corta para los pacientes con características de alto riesgo, incluyendo el grado ISUP patológico 5. En el análisis de regresión de Cox, el grado ISUP patológico 5 se asoció con un aumento de 9.33 veces en el riesgo de recurrencia (Hazard Ratio [HR] 9.33; 95% CI 4.28–20.31) en comparación con la enfermedad de menor grado. El tiempo medio hasta la RBC para los pacientes con grado ISUP 5 fue de 32.8 meses, frente a los 114.8 meses para los grados 1–4.
• Otros Factores: Aunque el PSA preoperatorio fue significativamente más alto en el grupo con RBC (15.8 ng/mL frente a 11.6 ng/mL, $p=0.048$) y el volumen tumoral se asoció con la RBC, ninguno superó el poder predictivo del grado ISUP 5 en los modelos multivariables.

Contribuciones Clave
El estudio identifica al grado ISUP patológico 5 como una entidad pronóstica distinta que conlleva un riesgo significativamente mayor de recurrencia bioquímica en comparación con otros tumores de alto grado (grados ISUP 2–4). Al agrupar los grados intermedios (1–4) y aislar el grado 5, los autores demuestran que el grado más alto de diferenciación no es simplemente una continuación de un espectro de riesgo, sino un predictor específico y dominante de malos resultados. El estudio cuantifica además este riesgo, mostrando que el grado ISUP 5 es un predictor independiente más fuerte que los márgenes quirúrgicos positivos, la invasión de vesículas seminales o la afectación de ganglios linfáticos en esta cohorte.

Significancia y Afirmaciones
Los autores concluyen que el grado ISUP patológico 5 es el predictor independiente más fuerte de la recurrencia bioquímica tras la prostatectomía radical. Afirman que reconocer el grado ISUP 5 como una categoría de alto riesgo distinta, en lugar de agruparlo con otros tumores de alto grado, puede mejorar la estratificación de riesgo postoperatoria. Esta distinción podría facilitar estrategias de seguimiento y decisiones de tratamiento más precisas para los pacientes que presentan este rasgo patológico específico. El estudio reconoce las limitaciones, incluyendo su diseño retrospectivo de un solo centro, el tamaño de muestra moderado y la exclusión de biomarcadores moleculares, pero sostiene que la identificación del grado ISUP 5 como un motor primario de la recurrencia ofrece una herramienta valiosa para refinar la evaluación del riesgo en el manejo del cáncer de próstata.