Awake Percutaneous Nephrolithotomy Under Modified Local Anaesthesia: A Pilot Case Series

Resumen Técnico: Nefrolitotomía Percutánea Despierta bajo Anestesia Local Modificada

Planteamiento del Problema
La nefrolitotomía percutánea (NLPC) es el tratamiento estándar para los cálculos renales grandes; sin embargo, su aplicación universal se ve limitada por el requisito de anestesia general (AG). La AG requiere un equipo de anestesiaia capacitado, equipos de monitorización dedicados y capacidad de recuperación, recursos que con frecuencia no están disponibles en entornos de ingresos bajos y medios. La Comisión Lancet sobre Cirugía Global estima que cinco mil millones de personas carecen de acceso a una atención quirúrgica y anestésica segura, lo que provoca retrasos en la cirugía de cálculos no debido a la falta de habilidad quirúrgica, sino a la indisponibilidad de una anestesia segura. Aunque previamente se ha informado sobre la NLPC despierta bajo anestesia local o anestesia local modificada (AL-m), los datos de entornos específicos con recursos limitados siguen siendo escasos y los detalles de los procedimientos se informan de manera inconsistente.

Metodología
Este estudio presenta una serie de casos piloto de brazo único realizada en el Hospital de Enseñanza de Kalutara, Sri Lanka, que involucra a 18 pacientes adultos consecutivos. La investigación se adhiere a las directrices PROCESS 2020 y al marco de etapa IDEAL para la innovación quirúrgica temprana.

• Selección de Pacientes: Los pacientes elegibles fueron aquellos capaces de cooperar y mantener la posición operativa, con una complejidad de cálculo considerada adecuada por el cirujano, y sin contraindicaciones para la anestesia local. Se estableció una vía de escalada documentada hacia la sedación o la AG para todos los casos.
• Técnica Anestésica: Todos los procedimientos utilizaron un protocolo de anestesia local modificada (AL-m). Esto consistió en la infiltración guiada por imagen de anestésicos locales de acción corta y larga a lo largo del trayecto de nefrostomía planificado. Para minimizar el dolor por distensión, se empleó irrigación de baja presión.
• Procedimiento: Las 18 cirugías se realizaron utilizando un único trayecto de acceso percutáneo. La monitorización intraoperatoria incluyó ECG continuo, oximetría de pulso y presión arterial no invasiva.
• Recolección de Datos: El estudio registró la demografía basal (edad, estado ASA, IMC), constantes vitales preoperatorias, características del cálculo (tamaño y complejidad) y resultados operatorios.
• Medidas de Resultado: La viabilidad se evaluó mediante el tiempo operatorio, el número de trayectos de acceso, la estrategia de drenaje (sin tubo vs. con stent DJ) y la estancia hospitalaria (EH). La seguridad se evaluó mediante cambios hemodinámicos perioperatorios, cambios en la hemoglobina, requerimientos de transfusión y complicaciones de Clavien–Dindo.
• Enfoque Estadístico: Como serie piloto descriptiva, no se realizó cálculo de tamaño de muestra ni pruebas de inferencia. Las variables continuas se reportan como media ± DE, y las variables categóricas como números y porcentajes.

Resultados Clave

• Demografía: La cohorte (edad media 63 años) incluyó un 66.7% de hombres. La distribución del estado ASA fue 55.6% Clase I, 33.3% Clase II–III y 11.1% Clase IV. El IMC medio fue de 28.4 kg/m².
• Características del Cálculo: El tamaño medio del cálculo fue de 16.4 ± 8.1 mm. La mayoría (88.9%) fueron clasificados como cálculos simples, y el 11.1% complejos.
• Resultados Operatorios: Los 18 procedimientos se completaron mediante un único trayecto sin conversión a AG. El tiempo operatorio medio fue de 45.1 ± 21.6 minutos.
• Resultados Postoperatorios:
  • Drenaje: El 94.4% de los pacientes fueron manejados con una estrategia sin tubo; solo un paciente (5.6%) recibió un stent DJ.
  • Estancia Hospitalaria: La EH media fue de 2.2 ± 1.2 días.
  • Hemodinámica: Los cambios perioperatorios fueron mínimos (ΔPAS +2 ± 21 mmHg; ΔPAD +2 ± 14 mmHg; ΔFC −5 ± 14 latidos/min).
  • Seguridad: Hubo cero transfusiones y no hubo complicaciones Clavien–Dindo grados IV–V, incluyendo a los dos pacientes ASA IV.
  • Eficacia: La tasa de ausencia de cálculos (TAC) global fue del 98% (100% para cálculos simples, 95% para cálculos complejos).

Significancia y Reivindicaciones
Los autores concluyen que la NLPC de trayecto único despierta bajo AL-m es un enfoque factible y seguro para pacientes seleccionados en entornos donde el acceso a la AG es una restricción práctica. El estudio demuestra que, con una selección cuidadosa de pacientes y un protocolo estructurado, se puede ofrecer una cirugía de cálculos definitiva con tiempos operatorios cortos, hemodinámica estable, alta depuración de cálculos y sin complicaciones mayores.

El documento enmarca explícitamente este trabajo como un "enfoque trabajable" en lugar de una solución definitiva para todos los tipos de cálculos. Los autores enfatizan que la alta TAC y el perfil de seguridad están intrínsecamente ligados a la selección específica de pacientes (predominantemente cálculos simples, tamaño medio por debajo del umbral estándar de 20 mm para NLPC) y la técnica de trayecto único. Advierten que los resultados no deben interpretarse como evidencia de que la NLPC con AL-m funciona bien en cálculos más duros o grandes sin más datos.

La contribución principal del estudio es proporcionar datos tempranos y específicos de un entorno con recursos limitados, sugiriendo que la AL-m puede cerrar la brecha para los pacientes que, de otro modo, enfrentarían un tratamiento retrasado debido a los cuellos de botella anestésicos. Sin embargo, los autores reconocen limitaciones significativas, incluyendo el pequeño tamaño de la muestra, la falta de un grupo de control y la necesidad de un estudio comparativo prospectivo para validar estos hallazgos frente a la AG o la anestesia regional. Afirman que, si bien la AL-m es una estrategia interina viable, no sustituye la necesidad a largo plazo de invertir en el desarrollo de la fuerza laboral de anestesia.