Predictors for Surgery in Crohn’s Disease: A Retrospective Observational Study of a Tertiary Care Centre in India

Resumen Técnico: Predictores de Cirugía en la Enfermedad de Crohn en una Cohorte India Moderna

Planteamiento del Problema
A pesar del advenimiento de las terapias biológicas, una proporción significativa de pacientes con enfermedad de Crohn (EC) continúa requiriendo intervención quirúrgica. Si bien existen datos globales, hay una escasez de conjuntos de datos indios que evalúen los predictores de cirugía específicamente dentro de la "era biológica". Además, el panorama sanitario único en la India —caracterizado por un diagnóstico tardío, restricciones financieras para el acceso a biológicos y una dependencia de la terapia de escalada gradual (step-up)— requiere la identificación de factores predictivos pragmáticos y localmente relevantes. Este estudio aborda la brecha en la comprensión de qué variables clínicas, bioquímicas y relacionadas con el tratamiento predicen de forma independiente los resultados quirúrgicos y la carga de hospitalización en una población india contemporánea.

Metodología
Los autores realizaron un estudio observacional retrospectivo en un centro de atención terciaria (Kasturba Medical College & Hospital, Manipal, India) que involucró a 118 pacientes adultos con enfermedad de Crohn confirmada tratados entre enero de 2018 y febrero de 2024.

• Recopilación de Datos: El estudio agrupó variables demográficas, clínicas, bioquímicas, endoscópicas, histopatológicas y de la evolución de la enfermedad.
• Definiciones Clave:
  • Dependencia de Esteroides: Definida según criterios internacionales como el fracaso en reducir la prednisolona oral a ≤10 mg/día dentro de las 12 semanas posteriores al inicio, o la recaída dentro de los 3 meses tras la retirada que requiere la reiniciación.
  • Relación PCR/Albúmina (CAR): Calculada como la PCR (mg/L) dividida por la albúmina sérica (g/dL). Se analizó como una variable continua en los modelos de regresión para evitar la dicotomización arbitraria.
  • Hospitalización: La estancia acumulada prolongada se definió como aquella que excedía la duración mediana (9 días) entre los pacientes no quirúrgicos.
• Análisis Estadístico: Se emplearon modelos de regresión logística univariante y multivariante para identificar predictores independientes de la intervención quirúrgica. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Resultos Clave

• Carga Quirúrgica: De los 118 pacientes, 23 (19,5%) se sometieron a intervención quirúrgica, lo que resultó en un total de 31 procedimientos. La indicación más frecuente para la cirugía fue la obstrucción intestinal (41,9%), seguida de la enfermedad perianal (19,4%). La mayoría de las cirugías (82,6%) fueron electivas.
• Predictores de Cirugía:
  • Análisis Univariante: La dependencia de esteroides (OR 5,54, p=0,003) y la enfermedad estenosante (OR 3,54, p=0,040) se asociaron significativamente con la cirugía.
  • Análisis Multivariante: La dependencia de esteroides surgió como el único predictor independiente de la intervención quirúrgica (OR ajustado 3,69; IC 95% 1,03–13,19; p=0,045). La enfermedad estenosante perdió significación estadística tras el ajuste (p=0,284).
  • No Predictores: Los factores demográficos (sexo, tabaquismo), las puntuaciones de actividad de la enfermedad (CDAI) y la exposición previa a biológicos no predijeron la cirugía de forma significativa.
• Hospitalización en Pacientes No Quirúrgicos: Entre los 95 pacientes no quirúrgicos, una relación PCR/albúmina (CAR) más alta se asoció significativamente con una estancia hospitalaria acumulada prolongada (p=0,005). Esto fue impulsado por una PCR elevada y niveles de albúmina bajos.
• Resultados Quirúrgicos: Las complicaciones postoperatorias mayores ocurrieron en el 8,7% de los pacientes quirúrgicos. Se observó recurrencia de síntomas en el 30,4% de los pacientes a una mediana de 12 meses. Notablemente, el 39,1% de los pacientes quirúrgicos se sometieron a procedimientos en etapas, con 8 de ellos sometiéndose posteriormente a la reversión de estoma.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo sostiene que en una cohorte india moderna gestionada durante la era de los biológicos, la dependencia de esteroides es el predictor dominante y único predictor independiente de la intervención quirúrgica. Este hallazgo sugiere que el requerimiento persistente de corticosteroides sirve como un marcador sustituto robusto de la biología refractaria de la enfermedad, en lugar de ser simplemente una consecuencia del retraso en la escalada terapéutica.

Los autores destacan varias contribuciones distintivas:

1. Cambio en el Paradigma Predictivo: A diferencia de estudios anteriores que enfatizaban las clasificaciones fenotípicas (p. ej., comportamiento estenosante o penetrante), este estudio demuestra que las variables de respuesta al tratamiento (específicamente la dependencia de esteroides) superan en capacidad de predicción a los fenotipos estáticos para predecir el riesgo quirúrgico cuando se ajustan en la era de los biológicos.
2. Diferenciación de Resultados: El estudio distingue entre los factores que impulsan la progresión quirúrgica irreversible (dependencia de esteroides) y aquellos que impulsan la morbilidad/hospitalización (carga inflamatoria medida por CAR). Mientras que la CAR no predijo la cirugía, predijo fuertemente la hospitalización prolongada en pacientes no quirúrgicos.
3. Implicaciones Clínicas: Los hallazgos apoyan un cambio pragmático en el manejo: el fracaso en alcanzar la remisión libre de esteroides debería desencadenar una optimización terapéutica temprana o la consideración de cirugía electiva, en lugar de una exposición prolongada a los esteroides.
4. Estrategia Quirúrgica: La alta tasa de procedimientos en etapas (39,1%) refleja un enfoque de "control de daños" en pacientes con inflamación activa o desnutrición, lo que refuerza la necesidad de una toma de decisiones multidisciplinaria para evitar intervenciones de emergencia.

Los autores concluyen que, si bien la tasa general de cirugía ha disminuido en comparación con los estudios indios previos a los biológicos, un subgrupo sustancial todavía requiere cirugía. Plantean que con la aparición de moléculas pequeñas más asequibles (p. ej., inhibidores de JAK), las indicaciones y el momento de la cirugía pueden evolucionar aún más, pero actualmente, la dependencia de esteroides sigue siendo el umbral crítico para la estratificación del riesgo quirúrgico.