Depression as an Independent Predictor of Cost-Related Medication Nonadherence Among U.S. Adults

Resumen Técnico: La depresión como predictor independiente de la falta de adherencia a la medicación relacionada con los costos entre adultos en los EE. UU.

Planteamiento del problema
La falta de adherencia a la medicación relacionada con los costos (CRN, por sus siglas en inglés)—definida como saltarse, reducir o retrasar las medicaciones prescritas debido a limitaciones financieras—sigue siendo un desafío crítico de salud pública que afecta desproporcionadamente a las poblaciones de bajos ingresos, no aseguradas y marginadas. Si bien la carga económica de la depresión está bien documentada, el papel específico de la depresión como barrera para la asequibilidad de los medicamentos sigue estando insuficientemente examinado a nivel poblacional. La literatura existente sugiere una relación bidireccional donde los síntomas depresivos (p. ej., dificultad cognitiva, desesperanza) pueden dificultar la navegación de los sistemas de seguros, mientras que las cargas financieras limitan el acceso. Sin embargo, no está claro si la depresión confiere un riesgo independiente de CRN más allá de los efectos de confusión de la desventaja socioeconómica (ingresos, seguro, educación).

Metodología
Este estudio empleó un diseño transversal utilizando datos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductual (BRFSS) de 2024, una encuesta telefónica representativa a nivel nacional de adultos no institucionalizados en los EE. UU.

• Muestra: La muestra analítica consistió en 453,453 adultos con datos completos sobre la exposición primaria, el resultado y las covariables.
• Exposición: Diagnóstico de depresión de por vida (variable ADDEPEV3), codificada como una variable binaria (sí/no).
• Resultado: Falta de adherencia a la medicación relacionada con los costos en los últimos 12 meses (variable MEDCOST1), codificada como una variable binaria (sí/no).
• Covariables: El análisis ajustó por edad, sexo, raza/etnia, nivel educativo, ingresos anuales del hogar, estado de seguro de salud y estado de empleo.
• Análisis estadístico: Se utilizó la regresión logística ponderada por la encuesta (PROC SURVEYLOGISTIC en SAS 9.4) para estimar los odds ratios (OR) y los odds ratios ajustados (aOR) no ajustados con intervalos de confianza (IC) del 95%. Todos los análisis tuvieron en cuenta el diseño complejo de la encuesta utilizando las variables de peso específico de BRFSS (_LLCPWT), estratificación (_STSTR) y unidad de muestreo primaria (_PSU).

Resultberes clave

• Prevalencia: La prevalencia ponderada de CRN fue significativamente mayor entre los adultos con un diagnóstico de depresión de por vida (21.1%; IC del 95%: 20.55–21.73) en comparación con aquellos sin ella (9.9%; IC del 95%: 9.67–10.15).
• Asociación independiente: Tras el ajuste completo por factores socioeconómicos y demográficos, la depresión siguió siendo un fuerte predictor independiente de la CRN. Los adultos con depresión tenían 2.37 veces más probabilidades de omitir la medicación debido al costo en comparación con aquellos sin depresión (aOR = 2.37; IC del 95%: 2.25–2.50).
• Gradientes socioeconómicos:
  • Ingresos: Se observó un gradiente continuo y pronunciado. Los adultos que ganaban <$15,000 tenían 7.17 veces más probabilidades de CRN en comparación con aquellos que ganaban ≥$200,000 (aOR = 7.17). Notablemente, incluso los grupos de ingresos medios ($100,000–$200,000) tuvieron más del doble de probabilidades de falta de adherencia en relación con el grupo de mayores ingresos.
  • Seguro: Los adultos no asegurados tuvieron casi cinco veces más probabilidades de CRN en comparación con los asegurados (aOR = 4.81).
  • Demografía: Las mujeres, los grupos raciales/étnicos (particularmente los adultos multirraciales e hispanos) y los adultos en edad laboral (especialmente de 25 a 34 años) exhibieron probabilidades significativamente más altas de falta de adherencia. Por el contrario, los adultos jubilados tuvieron probabilidades menores (aOR = 0.49), probablemente atribuibles a la cobertura de Medicare.

Contribuciones clave

1. Factor de riesgo independiente: El estudio establece que la depresión es un predictor independiente de la falta de adherencia a la medicación relacionada con los costos. La asociación persiste incluso tras un riguroso ajuste por ingresos, seguro y empleo, lo que sugiere que las características neurobiológicas y psicológicas de la depresión (p. ej., disfunción ejecutiva, anhedonia) crean barreras para la adherencia a la medicación distintas de la dificultad financiera por sí sola.
2. Evidencia a nivel poblacional: Al utilizar un conjunto de datos extenso y representativo a nivel nacional (N > 450,000), los hallazgos proporcionan evidencia robusta de que el riesgo de CRN se extiende más allá de los estratos de ingresos más bajos, afectando a hogares de ingresos medios y a diversos grupos demográficos.
3. Estratificación relevante para las políticas: El análisis destaca subgrupos de alto riesgo, incluyendo adultos en edad laboral y minorías raciales/étnicas, quienes enfrentan barreras compuestas debido a brechas estructurales en la cobertura de seguros e inequidades sistémicas.

Significancia y afirmaciones
El artículo afirma que la atenuación mínima entre las estimaciones no ajustadas y las ajustadas indica que los mecanismos que vinculan la depresión con la falta de adherencia no son únicamente financieros. En consecuencia, los autores argumentan que abordar únicamente la asequibilidad de los medicamentos es insuficiente para esta población. Los hallazgos subrayan la necesidad de estrategias integradas que aborden simultáneamente el tratamiento de la salud mental y la asequibilidad de la medicación.

Específicamente, los autores sugieren que las intervenciones de política pública deben incluir:

• Una aplicación robusta de la Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad de Adicciones (Mental Health Parity and Addiction Equity Act).
• La expansión continua de la cobertura de seguros (p. ej., Medicaid) para adultos en edad laboral.
• La integración del apoyo de navegación financiera en la atención rutinaria de la depresión.

El estudio concluye que, si bien los ingresos y el seguro son los predictores estructurales más fuertes, el efecto independiente de la depresión requiere un enfoque de doble propósito en las políticas de salud pública para reducir eficazmente la falta de adherencia relacionada con los costos. Los autores reconocen las limitaciones inherentes al diseño transversal (que impide la inferencia causal), el uso de datos autoinformados y la exclusión de poblaciones institucionalizadas, enmarcando sus conclusiones como evidencia para la necesidad de modelos de atención integrada en lugar de una prueba causal definitiva.