Early Blood Urea Nitrogen-to-Creatinine Ratio Trajectories and Short-Term Mortality in Older ICU Patients With Sepsis: A Retrospective MIMIC-IV Cohort Study

Resumen Técnico: Trayectorias Tempranas de la Relación Nitrógeno Ureico en Sangre/Creatinina y Mortalidad a Corto Plazo en Pacientes Mayores en la UCI con Sepsis

Planteamiento del Problema
Los adultos mayores con sepsis poseen una reserva fisiológica reducida y son altamente susceptibles a la hipoperfusión renal, el estrés catabólico y los desequilibrios de líquidos durante el curso inicial en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Aunque la relación Nitrógeno Ureico en Sangre/Creatinina (BCR, por sus siglas en inglés) es un biomarcador disponible de forma rutinaria que integra señales renales, metabólicas y relacionadas con el volumen, la literatura existente trata predominantemente la BCR como una variable estática de ingreso. Este enfoque estático puede no capturar los cambios fisiológicos dinámicos que ocurren durante la primera semana de cuidados en la UCI, particularmente en pacientes mayores donde la generación de creatinina está influenciada por la masa muscular y el estado catabólico. El estudio aborda la incertidumbre sobre si las trayectorias tempranas de la BCR proporcionan información pronóstica más allá de los valores aislados basales en pacientes mayores con Sepsis-3.

Metodología

• Diseño del Estudio y Fuente de Datos: Un estudio de cohorte retrospectivo utilizando la base de datos MIMIC-IV (Medical Information Mart for Intensive Care IV).
• Población: El estudio se centró en pacientes de la UCI de ≥75 años con Sepsis-3. Los criterios de inclusión requirieron una primera estancia en la UCI, una estancia en la UCI (LOS) de al menos 24 horas, sin neoplasia activa y al menos tres mediciones diarias válidas de la BCR entre el día 0 y el día 7 de la UCI.
• Modelado de la Exposición: Los valores diarios de la BCR se calcularon como la media de la urea en sangre dividida por la creatinina sérica para cada día de la UCI. Se empleó un enfoque de trayectoria de modelo mixto de clases latentes (LCMM) para identificar subgrupos con patrones longitudinales de BCR similares. La solución final seleccionó un modelo de 4 clases basado en el Criterio de Información Bayesiano (BIC), la convergencia, el tamaño de la clase y la interpretabilidad clínica.
• Resultados: El desenlace primario fue la mortalidad por todas las causas a los 28 días. Los desenlaces secundarios incluyeron la mortalidad a los 90 días, la mortalidad en la UCI y la estancia en la UCI (LOS).
• Análisis Estadístico: Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar los cocientes de riesgo (HR) de mortalidad entre los grupos de trayectoria, utilizando la trayectoria "baja/estable" como referencia. Los modelos se ajustaron secuencialmente por demografía, gravedad de la enfermedad (SOFA, APS III), comorbilidades (índice de Charlson), valores de laboratorio basales, signos vitales y tratamientos tempranos. La terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) se excluyó del modelo primario debido a la escasez de datos, pero se incluyó en los análisis de sensibilidad.
• Análisis de Sensibilidad: Los análisis incluyeron la mortalidad a los 90 días, un modelado ajustado por CRRT, un análisis de punto de control (landmark) al día 7 (restringiendo a los pacientes vivos al día 7) y una solución alternativa de trayectoria de 3 clases.

Resultados Clave

• Características de la Cohorte: De 6,492 estancias en la UCI inicialmente elegibles, 5,975 pacientes cumplieron con los criterios para el modelado de trayectoria. La tasa de mortalidad general a los 28 días fue del 21.4% (1,279 muertes) y la tasa de mortalidad a los 90 días fue del 30.0% (1,792 muertes).
• Identificación de Trayectorias: Se identificaron cuatro trayectorias distintas de BCR:
  1. T1_lowest: Trayectoria baja/estable (n=1,493).
  2. T2_middle: Trayectoria decreciente (n=714).
  3. T3_middle: Trayectoria ascendente (n=1,936).
  4. T4_highest: Trayectoria intermedia-alta/estable (n=1,832).
• Asociaciones de Mortalidad:
  • Análisis Crudo: La mortalidad a 28 días en el análisis crudo fue casi idéntica en todos los grupos (oscilando entre 21.1% y 21.9%), mostrando ninguna asociación no ajustada.
  • Análisis Ajustado: Tras el ajuste multivariable completo, la trayectoria ascendente (T3_middle) se asoció modestamente con una mayor mortalidad a los 28 días en comparación con el grupo bajo/estable (HR 1.17, IC 95% 1.00–1.35; P=0.044).
  • Grupos No Significativos: La trayectoria decreciente (HR 0.96, P=0.694) y la trayectoria intermedia-alta/estable (HR 1.10, P=0.193) no se asociaron significativamente con la mortalidad a 28 días.
• Hallazgos de Sensibilidad:
  • La asociación para la trayectoria ascendente se fortaleció en el análisis de punto de control al día 7 (HR 1.41, IC 95% 1.17–1.69; P<0.001).
  • La asociación se atenuó y no fue significativa para la mortalidad a los 90 días en el modelo primario (HR 1.11, P=0.120).
  • Los resultados se mantuvieron consistentes en el modelo ajustado por CRRT y en el modelo alternativo de trayectoria de 3 clases.

Contribuciones Clave

• Evaluación Dinámica vs. Estática: El estudio demuestra que en pacientes mayores con sepsis, la dirección del cambio en la BCR (específicamente un patrón ascendente) conlleva un peso pronóstico que los valores estáticos de ingreso no capturan.
• Diferenciación de Fenotipos: La investigación distingue entre una trayectoria "ascendente" y una trayectoria "alta/estable". Los hallazgos sugieren que una BCR ascendente indica un estrés agudo en evolución o un fallo en el tratamiento, mientras que una BCR persistentemente alta pero estable puede reflejar la fisiología basal crónica en algunos pacientes de edad avanzada.
• Rigor Metodológico: El estudio aplica el modelado de clases mixtas latentes a un conjunto de datos de la UCI del mundo real de gran escala, abordando la complejidad de las medidas repetidas y la confusión dependiente del tiempo mediante análisis de puntos de control y comprobaciones de sensibilidad.

Significancia y Afirmaciones
El artículo postula que los patrones dinámicos de la BCR proporcionan un contexto pronóstico adicional para los pacientes mayores en la UCI con sepsis, identificando potencialmente un subgrupo con un mayor riesgo de mortalidad ajustada a corto plazo, a pesar de tener tasas de mortalidad cruda similares entre los grupos. Los autores enfatizan que una trayectoria de BCR ascendente puede reflejar cambios desfavorables en la perfusión renal, el estrés catabólico o el equilibrio de líquidos.

Sin embargo, los autores mantienen un tono modesto respecto a la aplicación clínica. Establecen explícitamente que el tamaño del efecto es modesto (HR 1.17 con un límite inferior de confianza cercano a 1.00) y que la BCR es un marcador inespecífico. En consecuencia, el estudio concluye que las trayectorias de la BCR deben verse como una asociación pronóstica en lugar de un factor de riesgo independiente definitivo o una regla de decisión autónoma. Los autores afirman que es necesaria la validación externa en otras bases de datos y la evaluación prospectiva antes de que estos hallazgos puedan guiar las decisiones clínicas. El estudio no pretende identificar un mecanismo causal, sino que respalda la utilidad del modelado de trayectorias como un fenotipo pronóstico pragmático en esta población vulnerable.