Outcomes of fluoroscopy guided stent placement for primary and metastatic malignant obstructive jaundice in unresectable tumors

Resumen Técnico: Resultados de la colocación de stents guiada por fluoroscopia para la ictericia obstructiva maligna

Planteamiento del problema
La ictericia obstructiva maligna (IOM) es una complicación grave de las neoplasias hepatobiliares-pancreáticas avanzadas y de las enfermedades metastásicas, que provoca hiperbilirrubinemia, prurito, desnutrición y contraindicaciones para las terapias anticancerígenas que prolongan la vida. Si bien los stents metálicos autoexpandibles (SEMS) están establecidos para la IOM primaria, los datos sobre su eficacia y seguridad específicamente en pacientes con IOM metastásica son escasos. Además, los resultados clínicos comparativos entre las etiologías primarias y metastásicas en el contexto de la intervención guiada por fluoroscopia requieren una evaluación exhaustiva para optimizar las estrategias paliativas.

Metodología
Este estudio retrospectivo analizó a 108 pacientes consecutivos con IOM irresecable tratados en el Sexto Hospital Afiliado de la Universidad de Sun Yat-sen entre febrero de 2013 y diciembre de 2024. Los pacientes fueron estratificados en dos cohortes según su etiología: un grupo de tumor primario (n=53) y un grupo de tumor metastásico (n=55).

• Intervención: Todos los pacientes se sometieron a un procedimiento estandarizado de dos etapas. La descompresión inicial se logró mediante drenaje biliar transhepático percutáneo (PTBD). Una vez lograda la estabilización clínica y un descenso de la bilirrubina sérica (típicamente de 3 a 7 días después), se realizó la colocación definitiva de un SEMS guiado por fluoroscopia.
• Dispositivos: Los procedimientos utilizaron stents metálicos autoexpandibles de 8 mm o 10 mm de diámetro (Bard o Cook Medical) desplegados sobre una guía a través de la estenosis. Se utilizó dilatación con balón si la expansión era subóptima, y se empleó la técnica de "stent dentro de stent" para la reestenosis.
• Medidas de resultado: Los criterios de valoración principales incluyeron el éxito técnico (despliegue exitoso con flujo libre de contraste), el éxito clínico (reducción ≥50% de la bilirrubina sérica total en dos semanas) y la duración de la permeabilidad del stent. Los criterios de valoración secundarios incluyeron las tasas de reintervención, las tasas de complicaciones (clasificadas según los estándares SIR) y las modalidades de tratamiento posteriores (cuidados paliativos frente a quimioterapia).
• Análisis estadístico: Los datos se analizaron mediante pruebas t de muestras independientes, pruebas U de Mann-Whitney, pruebas $\chi^2$ y análisis de supervivencia de Kaplan-Meier con pruebas de log-rank.

Resultos clave

• Éxito técnico y clínico: El procedimiento alcanzó una tasa de éxito técnico del 100% en ambas cohortes. La tasa de éxito clínico global fue del 88,9%, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos primario (90,6%) y metastásico (87,3%) (p=0,590).
• Permeabilidad del stent: La duración media de la permeabilidad del stent fue de 112,0 ± 227,2 días para el grupo primario y de 86,6 ± 120,1 días para el grupo metastásico. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,470), lo que indica que el rendimiento del stent es independiente de la etiología tumoral.
• Complicaciones: No se observaron complicaciones mayores relacionadas con el procedimiento (grado SIR $\geq$ 3), tales como colangitis, hemorragia grave o migración del stent. Las complicaciones menores, principalmente fiebre o infección postprocedimiento, ocurrieron en el 28,3% del grupo primario y en el 32,7% del grupo metastásico; todas fueron manejadas de forma conservadora con antibióticos.
• Reintervención: Las tasas de reintervención debido a la oclusión del stent fueron comparables entre los grupos: 20,8% (primario) y 23,6% (metastásico) (p=0,722).
• Impacto de la quimioterapia: Una proporción significativamente mayor de pacientes metastásicos recibió quimioterapia posterior en comparación con los pacientes primarios (56,4% frente a 34,0%, p=0,019). En la cohorte metastásica, los pacientes que recibieron quimioterapia demostraron una permeabilidad del stent significativamente prolongada (123,7 días) en comparación con aquellos que recibieron únicamente cuidados paliativos (38,6 días) (p=0,004).

Significación y afirmaciones
Los autores concluyen que la colocación de SEMS guiada por fluoroscopia es una intervención paliativa segura y eficaz tanto para la ictericia obstructiva maligna primaria como para la metastásica. El estudio demuestra que la permeabilidad del stent y los perfiles de seguridad son independientes de la etiología tumoral subyacente.

Una contribución clave de este trabajo es la identificación de una relación sinérgica entre el estentado biliar y la quimioterapia sistémica en la enfermedad metastásica. Los autores afirman que, si bien el estentado por sí solo proporciona la descompresión biliar necesaria, la administración posterior de quimioterapia prolonga significamente la permeabilidad del stent al controlar la progresión tumoral. En consecuencia, el artículo recomienda una estrategia combinada de estentado biliar seguido de quimioterapia sistémica para optimizar los resultados paliativos en pacientes con IOM metastásica, posicionando al SEMS no meramente como una medida paliativa terminal, sino como un facilitador crítico para la terapia anticancerígena que prolonga la vida.

Limitaciones
Los autores reconocen las limitaciones inherentes al diseño retrospectivo, incluyendo la falta de evaluaciones estandarizadas de los síntomas (por ejemplo, herramientas de calidad de vida), la variabilidad potencial en los datos de estadificación tumoral y la ausencia de una cohorte comparativa (por ejemplo, frente a ENBD o stents de plástico). Señalan que el largo periodo de estudio (2013–2024) puede haber introducido variabilidad en la tecnología de los stents, a pesar de un protocolo de procedimiento estandarizado.