Diagnostic Accuracy of Point‑of‑Care Ultrasound versus Neck Radiography for Laryngotracheal Stenosis: Complementary Roles in a Resource‑Limited Triage Pathway

Resumen Técnico: Precisión Diagnóstica de POCUS frente a Radiografía de Cuello para la Estenosis Laringotraqueal

Planteamiento del Problema
La estenosis laringotraqueal (ELT) es una condición potencialmente mortal que causa obstrucción de las vías respiratorias. En los países de ingresos altos (PIH), el diagnóstico depende de la tomografía computarizada (TC) y la laringotraqueobroncoscopia directa (LTB). Sin embargo, en los países de ingresos bajos y medios (PIBM), estas modalidades suelen ser inaccesibles debido a la escasez de especialistas, los altos costos y los déficits de infraestructura. Esta escasez conduce a retrasos diagnósticos significativos (semanas o años), altas tasas de error diagnóstico y resultados deficientes, incluyendo daño irreversible de las vías respiratorias y un aumento de la dependencia de la traqueostomía. Si bien la ecografía en el punto de atención (POCUS) y la radiografía (RX) de tejidos blandos del cuello son alternativas de bajo costo y ampliamente disponibles, su precisión diagnóstica —particularmente a través de subsitios anatómicos específicos y dentro de un marco de triaje pragmático para los PIBM— sigue sin explorarse. Además, el fenotipo distintivo de la ELT en los PIBM (a menudo postraumático o posttuberculoso, lo que resulta en estenosis más largas e irregulares) puede diferir de las lesiones iatrogénicas cortas y concéntricas típicas de los PIH, lo que podría alterar el rendimiento de las pruebas.

Metodología
Este estudio prospectivo de precisión diagnóstica se llevó a cabo en el Hospital Frere, un centro terciario público en el Cabo Oriental, Sudáfrica, entre enero de 2023 y diciembre de 2025. El estudio se adhirió a las directrices STARD 2015 y fue registrado en el Pan African Clinical Trial Registry.

• Participantes: Se reclutaron 148 pacientes consecutivos de ≥12 años con sospecha de ELT (que presentaban estridor, disnea o intubación previa). Se excluyeron a los niños <12 años para evitar la radiación innecesaria.
• Pruebas de Índice: Todos los participantes se sometieron tanto a POCUS como a RX de tejidos blandos del cuello dentro de las 24 horas posteriores a la presentación.
  • POCUS: Realizado con un dispositivo portátil Butterfly iQ+ con sondas lineales (5–10 MHz) y de matriz curva (2–5 MHz). Las mediciones (diámetros transversales y anteroposteriores) se tomaron en seis regiones anatómicas: glotis, cricoides, tráquea cervical (en el istmo y por debajo de este) y tráquea torácica (en la entrada y por debajo de esta).
  • RX: Se obtuvieron radiografías estándar de tejidos blandos del cuello en AP y lateral durante la inspiración completa.
• Estándar de Referencia: Se utilizó la TC multidetector sin contraste (de 320 filas) como estándar de referencia. La estenosis clínicamente significativa se definió como una reducción del área de la sección transversal luminal ≥50% (grado Cotton-Myer ≥II). Un subgrupo de 15 pacientes se sometió a LTB para cuantificar la precisión de la TC frente al verdadero estándar de oro.
• Análisis: Se realizó un análisis primario de enfoque pragmático de "intención de diagnosticar", donde los resultados indeterminados se contaron como fallos de la prueba. Se calcularon las métricas de precisión diagnóstica (sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, AUC). La confiabilidad interoperador se evaluó en un subgrupo de 50 pacientes utilizando coeficientes de correlación intraclase (ICC) y kappa ponderado cuadrático (κw).

Resultados Clave

• Prevalencia: La TC confirmó ELT clínicamente significativa en 99 de 148 pacientes (66.9%).
• Precisión General: Ambas modalidades demostraron una alta precisión general para el diagnóstico de ELT compuesta.
  • RX de Cuello: Sensibilidad 93.9%, Especificidad 98.0%.
  • POCUS: Sensibilidad 91.9%, Especificidad 93.9%.
  • No hubo una diferencia estadísticamente significativa en el Área Bajo la Curva (AUC) entre las dos pruebas (p = 0.18).
• Desempeño Específico por Subsitio (Roles Complementarios):
  • Glotis: POCUS fue significativamente más sensible (80.0%) que la RX (26.4%).
  • Tráquea Cervical: Ambas pruebas funcionaron bien, mostrando POCUS una alta concordancia con la TC para las mediciones transversales.
  • Entrada/Tráquea Torácica: La RX fue superior (Sensibilidad 66.7%) comparada con POCUS (Sensibilidad 0%). POCUS fue no diagnóstica para la tráquea torácica en más de dos tercios de los pacientes debido a la sombra acústica del esternón y las clavículas.
• Reproducibilidad:
  • POCUS: Las mediciones transversales del cricoides y la tráquea cervical mostraron una confiabilidad interoperador satisfactoria (κw ≥ 0.80). Sin embargo, las mediciones de la glotis y el diámetro anteroposterior (AP) mostraron una confiabilidad insuficiente (κ w = 0.54).
  • RX: Demostró una confiabilidad interoperador alta y estable en la mayoría de los niveles cervicales (κw ≥ 0.90).
• Resultados Indeterminados: En el análisis pragmático, los resultados indeterminados de POCUS en la entrada torácica redujeron el rendimiento diagnóstico al 0% para esa región específica.

Contribuciones Clave

1. Triaje Guiado por Anatomía: El estudio establece que POCUS y la RX de cuello no son intercambiables, sino que poseen fortalezas complementarias. POCUS es superior para la evaluación supraglótica y de la tráquea cervical, mientras que la RX es esencial para la entrada y la tráquea torácica.
2. Validación en el Contexto de los PIBM: El estudio proporciona los primeros datos específicos de los PIBM sobre la precisión diagnóstica de estas modalidades de bajo costo, considerando el fenotipo de la enfermedad local (relacionada con trauma/TB).
3. Factibilidad Operativa: La investigación identifica técnicas de medición reproducibles y específicas (diámetros transversales cervicales) que pueden ser enseñadas a operadores no especialistas, al tiempo que destaca las mediciones (AP glótico) que requieren experiencia avanzada.
4. Algoritmo Propuesto: Los autores proponen un algoritmo de triaje de recursos limitados donde la prueba inicial se selecciona según el nivel anatómico sospechoso de la patología, con el objetivo de reducir los retrasos diagnósticos y las derivaciones innecesarias a centros terciarios.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo sostiene que, en entornos que carecen de TC y endoscopia, un algoritmo de triaje guiado por la anatomía que utilice POCUS y RX de cuello puede reducir significativamente los retrasos diagnósticos y mejorar el acceso equitativo a la atención. Al utilizar estas pruebas de bajo costo como un filtro, el algoritmo puede descartar la estenosis en casos de baja sospecha (evitando viajes innecesarios y TC) y priorizar a los pacientes de alto riesgo para la derivación.

Sin embargo, los autores mantienen un tono modesto respecto a la implementación inmediata de sus hallazgos:

• Marco Teórico: El algoritmo de triaje propuesto se deriva teóricamente de los datos de precisión transversales y aún no ha sido validado prospectivamente en la práctica clínica.
• Limitaciones: El estudio reconoce que POCUS depende del operador y que la precisión reportada puede sobreestimar el desempeño en entornos descentralizados y no especializados. El uso de TC en lugar de LTB como estándar de referencia es una limitación, aunque justificada por las restricciones éticas y prácticas en los PIBM.
• Requisitos Futuros: Los autores declaran explícitamente que la implementación generalizada está condicionada a una validación prospectiva exitosa, incluyendo ensayos aleatorizados por conglomerados para evaluar el impacto en el retraso diagnóstico, la idoneidad de la derivación y los costos del sistema de salud. Enfatizan que el algoritmo está diseñado para optimizar el uso de los recursos limitados, no para eliminar la necesidad de imágenes avanzadas por completo.