Determinants and regional disparities of caretaker-reported acute respiratory infection symptoms among children under five in Ghana: a multilevel analysis of the 2022 Demographic and Health Survey

Resumen Técnico: Determinantes y Disparidades Regionales de los Síntomas de IRA Reportados por el Cuidador en Ghana

Planteamiento del Problema
Las infecciones respiratorias agudas (IRA), particularmente la neumonía, siguen siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad entre niños menores de cinco años en el África subsahariana. En Ghana, si bien la prevalencia de la IRA se estima en un 22%, existen disparidades significativas entre las 16 regiones administrativas del país. Las investigaciones previas en Ghana se han basado mayoritariamente en la regresión logística tradicional, la cual no logra contabilizar la estructura jerárquica de los datos de las encuestas (niños anidados dentro de conglomerados). Esta limitación metodológica puede conducir a una subestimación de los errores estándar y a una inflación de las tasas de error Tipo I. Además, existe la necesidad de evidencia actualizada y geográficamente específica utilizando los datos nacionales más recientes para guiar intervenciones focalizadas. Este estudio aborda estas brechas analizando la Encuesta Demográfica y de Salud de Ghana de 2022 (GDHS, por sus siglas en inglés) para identificar los determinantes a nivel individual, del hogar y del conglomerado de los síntomas de IRA reportados por el cuidador, con un enfoque específico en la heterogeneidad regional y la validez de los indicadores de vacunación.

Metodología
El estudio utilizó un conjunto de datos transversales representativos a nivel nacional de la GDHS 2022, que comprende 9,024 niños menores de cinco años con datos de resultados no faltantes. El resultado primario fue los "síntomas de IRA reportados por el cuidador", definidos como un reporte de tos acompañada de respiración corta y rápida en las dos semanas previas a la encuesta, sirviendo como un indicador de la neumonía consistente con la metodología estándar de la DHS.

• Enfoque Estadístico: El análisis empleó una regresión logística multinivel (de dos niveles) ponderada por el diseño de la encuesta, con los niños en el Nivel 1 y los conglomerados de la unidad de muestreo primaria (PSU) en el Nivel 2. Este enfoque contabilizó el diseño complejo de la encuesta y los efectos de conglomeración.
• Gestión de Datos Faltantes: Reconociendo que los datos no carecían de un patrón de ausencia completamente aleatorio (MCAR) para variables clave como el peso percibido al nacer y el estado de vacunación, el enfoque analítico principal fue la Imputación Múltiple por Ecuaciones Encadenadas (MICE), generando 20 conjuntos de datos imputados. Se realizó un análisis de casos completos (n=5,448) como análisis de sensibilidad.
• Construcción del Modelo: Un proceso de construcción de modelos por etapas incorporó factores del niño, factores socioeconómicos, factores contextuales y factores del sistema de salud. La no linealidad en la edad se probó mediante splines cúbicos restringidos.
• Restricciones Específicas: El análisis del estado de vacunación completa se restringió estrictamente a niños de 12 a 23 meses, ya que el indicador de vacunación completa de la DHS solo es válido para este grupo de edad para evitar una clasificación errónea sistemática.
• Métricas: El estudio calculó el Coeficiente de Correlación Intraclase (ICC), el Cambio Proporcional en la Varianza (PCV) y las Fracciones de Impacto Poblacional Observado (oPIF) para cuantificar los efectos del conglomerado y la magnitud de las asociaciones.

Resultados Clave

• Prevalencia: La prevalencia ponderada de los síntomas de IRA reportados por el cuidador fue del 15.1% (IC del 95%: 14.3–15.9%).
• Conglomeración: El modelo nulo reveló una conglomeración significativa (ICC = 0.147), lo que indica que el 14.7% de la variación en los síntomas de IRA es atribuible a las diferencias entre conglomerados. La inclusión de covariables explicó el 40.4% de esta varianza a nivel de conglomerado.
• Disparidad Urbano-Rural: La residencia urbana fue independientemente protectora contra los síntomas de IRA (OR ajustado [aOR] = 0.69; IC del 95%: 0.53–0.88). El oPIF para la residencia urbana fue del 8.9%, cuantificando la diferencia de la carga observada atribuible a la distribución urbano-rural actual.
• Heterogeneidad Regional: Se observaron marcadas disparidades regionales en relación con la región de Greater Accra. Los niños en la Región Norte (aOR = 2.71), la Región de Savannah (aOR = 2.14) y la Región de North East (aOR = 1.88) presentaron probabilidades significativamente mayores de síntomas de IRA. Las regiones de Bono East (aOR = 1.94) y Volta (aOR = 1.76) también mostraron riesgos elevados. Por el contrario, la Región de Ahafo mostró probabilidades menores (aOR = 0.35), aunque esta estimación no sobrevivió a la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples.
• Estado de Vacunación: En el análisis restringido al grupo de edad válido (12–23 meses), la vacunación completa no se asoció significativamente con los síntomas de IRA reportados por el cuidador (aOR = 1.17; IC del 95%: 0.84–1.62). El estudio señaló que incluir todos los grupos de edad produjo una asociación positiva espuria debido a la clasificación errónea relacionada con la edad.
• Otros Factores: Aunque la prevalencia bruta disminuyó con la riqueza, este gradiente se atenuó en el modelo totalmente ajustado, lo que sugiere que la riqueza opera indirectamente a través de mediadores como la residencia y la educación. El seguro de salud mostró una asociación protectora limítrofe (aOR = 0.67; p = 0.054), y el combustible de cocina limpio se asoció con menores probabilidades, pero no fue estadísticamente significativo (aOR = 0.81; p = 0.349).

Significancia y Reivindicaciones
El documento sostiene que proporciona evidencia cuantitativa y geográficamente específica para informar las prioridades políticas en Ghana. Sus principales contribuciones son:

1. Rigor Metodológico: Al utilizar modelos multinivel e imputación múltiple, el estudio corrige el sesgo de conglomeración y los problemas de datos faltantes que a menudo se pasan por alto en estudios previos de IRA en Ghana.
2. Direccionamiento Geográfico: La identificación del "Cinturón de la Sabana" (regiones Norte, Savannah y North East) como áreas de alta carga justifica una investigación priorizada y una evaluación de programas geográficamente dirigida.
3. Clarificación de los Datos de Vacunación: El estudio demuestra explícitamente que analizar el estado de vacunación en todos los grupos de edad en los datos de la DHS conduce a artefactos de clasificación errónea. Confirma que, dentro de la ventana válida de 12 a 23 meses, no hay evidencia de una asociación perjudicial entre la vacunación completa y los síntomas de IRA, contrarrestando posibles interpretaciones erróneas de los datos no ajustados.
4. Perspectivas Contextuales: La persistencia de las disparidades regionales tras ajustar por factores individuales y del hogar sugiere que factores no medidos a nivel ambiental, del sistema de salud y de la comunidad (como la temporada de la Harmattan, la calidad de la vivienda o la densidad de las instalaciones) juegan un papel crítico en los resultados de salud respiratoria.

Los autores concluyen que, si bien la residencia urbana es protectora y las disparidades regionales son marcadas, la naturaleza transversal de los datos impide la inferencia causal. Enfatizan la necesidad de estudios longitudinales para comprender mejor las relaciones temporales entre los factores de riesgo y los resultados de IRA, y para evaluar el impacto de intervenciones específicas en las regiones identificadas como de alto riesgo.