Diagnostic Concordance of mpMRI and Ga68 PSMA PET/CT on Localization of Prostatic Lesions in Patients with Suspected Prostate Cancer and Negative TRUS-Guided Biopsy

Resumen Técnico: Concordancia Diagnóstica de mpMRI y Ga68 PSMA PET/CT en Pacientes con Biopsia Guiada por TRUS Negativa

Planteamiento del Problema
Los pacientes que presentan niveles de antígeno prostático específico (PSA) persistentemente elevados a pesar de una biopsia sistemática negativa guiada por ultrasonido transrectal (TRUS) representan un desafío diagnóstico significativo en la práctica urológica. Las biopsias sistemáticas tradicionales de 12 núcleos frecuentemente arrojan resultados falsos negativos, particularmente cuando los tumores se localizan en regiones anteriores, apicales o de pequeño volumen que son difíciles de muestrear mediante abordajes estándar. Las biopsias sistemáticas repetidas aumentan la morbilidad del paciente sin garantizar la detección de cáncer de próstata clínicamente significativo (csPCa). Si bien la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) ha mejorado la detección de lesiones, enfrenta limitaciones en pacientes con hemorragia post-biopsia, prostatitis o lesiones PI-RADS 3 equívocas. En consecuencia, existe la necesidad de evaluar la imagen molecular avanzada, específicamente la PET/CT con Galio-68 prostato-específico de la membrana antigénica (Ga68 PSMA), y su concordancia anatómica con la mpMRI para mejorar la localización de lesiones sospechosas en este cohorte específico de alto riesgo.

Metodología
Este estudio observacional se llevó a cabo en un centro de referencia de tercer nivel entre 2020 y 2021. La población de estudio consistió en 43 pacientes consecutivos que cumplieron con los siguientes criterios:

• Sospecha clínica persistente de cáncer de próstata (definida como un aumento continuo del PSA sérico) a pesar de una biopsia previa negativa por TRUS de 12 núcleos.
• Una mpMRI pre-biopsia que demostró una lesión con puntuación PI-RADS ≥3.
• Finalización de una mpMRI de repetición y una PET/CT de Ga68 PSMA dentro de los 6 meses posteriores a la biopsia negativa.
• Biopsia dirigida posterior de las lesiones identificadas mediante imagen.

Protocolos de Imagen y Análisis:

• mpMRI: Realizada utilizando protocolos estandarizados (ponderada en T2, DWI, mapeo de ADC, DCE) y categorizada según la versión 2 de PI-RADS.
• Ga68 PSMA PET/CT: Realizada tras la administración intravenosa de un trazador de PSMA marcado con Ga68. La captación focal que excedía la actividad de fondo se consideró positiva. Se registraron los valores de SUVmax.
• Histopatología: Las biopsias dirigidas sirvieron como el estándar de referencia. Los hallazgos se clasificaron mediante el sistema de Gleason y la clasificación de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP). El cáncer de próstata clínicamente significativo (csPCa) se definió utilizando los criterios de Epstein.
• Análisis Estadístico: Se calcularon las métricas de desempeño diagnóstico (sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, exactitud). La concordancia entre la mpMRI, la PET/CT de Ga68 PSMA e la histopatología se evaluó sobre una base de lesiones utilizando estadísticas de la kappa ($\kappa$) de Cohen, interpretadas mediante los criterios de Landis y Koch.

Resultados Clave

• Rendimiento Diagnóstico: La histopatología confirmó adenocarcinoma en 39 de 43 pacientes (90.7%). Entre estos, 33 pacientes (84.6%) cumplieron con los criterios de cáncer de próstata clínicamente significativo.
• Localización de Lesiones:
  • mpMRI: Identificó predominantemente lesiones en la zona periférica y la parte posterior de la próstata.
  • Ga68 PSMA PET/CT: Demostró altas tasas de detección en áreas que a menudo se pasan por alto por la TRUS, identificando lesiones anteriores en el 60.5% de los pacientes y afectación apical en el 48.8%. Las lesiones de la zona periférica fueron el hallazgo más común (67.4%).
• Análisis de Concordancia:
  • Modalidad Combinada: La interpretación combinada de mpMRI y Ga68 PSMA PET/CT alcanzó la mayor concordancia con la histopatología al 90.8%.
  • Modalidades Individuales: La mpMRI por sí sola mostró una concordancia del 80%, mientras que la PET/CT de Ga68 PSMA por sí sola mostró una concordancia del 72.3%.
  • Acuerdo Anatómico: El mayor acuerdo entre las dos modalidades de imagen se observó para la invasión de las vesículas seminales ($\kappa=0.744$), la afectación del lóbulo izquierdo ($\kappa=0.671$) y las lesiones basales ($\kappa=0.624$). El acuerdo fue moderado para las lesiones anteriores y posteriores ($\kappa=0.595$) y regular para la afectación de ganglios linfáticos ($\kappa=0.392$).
• Densidad de PSA: Un punto de corte de densidad de PSA de 0.22 mostró una capacidad discriminatoria modesta para el csPCa (AUC 0.614), con una sensibilidad de 63.64% y una especificidad de 50.00%.

Contribuciones Clave y Reivindicaciones
El estudio contribuye a la literatura evaluando la concordancia anatómica de la mpMRI y la PET/CT de Ga68 PSMA específicamente en el desafiante subgrupo de pacientes con PSA creciente y biopsias previas negativas. Los autores afirman que:

1. Alto Rendimiento Diagnóstico: La PET/CT de Ga68 PSMA es altamente efectiva en esta población, detectando adenocarcinoma en el 90.7% de los pacientes sometidos a biopsia dirigida.
2. Valor Complementario: Si bien la mpMRI y la PET/CT de Ga68 PSMA muestran una buena concordancia, la PET/CT de Ga68 PSMA es particularmente útil para identificar lesiones anteriores y apicales, que son puntos ciegos comunes para la biopsia convencional guiada por TRUS.
3. Superioridad de la Interpretación Combinada: La integración de ambas modalidades de imagen produce la mayor concordancia con los hallazgos histopatológicos, lo que sugiere que la interpretación combinada mejora el direccionamiento del cáncer de próstata clínicamente significativo durante los procedimientos de biopsia de repetición.
4. Limitaciones de la Densidad de PSA: El estudio señala que, si bien la densidad de PSA es un marcador adyuvante, la localización basada en imágenes parece superior para identificar lesiones clínicamente significativas en este cohorte específico.

Significancia
Los autores postulan que sus hallazgos subrayan las limitaciones de la biopsia sistemática convencional guiada por TRUS en pacientes con sospecha clínica persistente. La alta tasa de detección de malignidad (90.7%) en este cohorte resalta el valor de la localización de lesiones guiada por imagen avanzada. El estudio concluye que la interpretación combinada de mpMRI y PET/CT de Ga68 PSMA puede mejorar la localización de lesiones prostáticas sospechosas y facilitar la detección de enfermedad clínicamente significativa, potencialmente reduciendo la necesidad de procedimientos invasivos repetidos. Los autores reconocen las limitaciones, incluyendo la naturaleza de un solo centro, el tamaño de muestra pequeño y la dependencia de la biopsia dirigida en lugar de la prostatectomía de pieza completa para la confirmación histológica, y llaman a futuros estudios prospectivos multicénticos para definir la integración óptima de la PET/CT de PSMA en las vías diagnósticas.