Emergency Department Presentations of Pediatric Patients With Ventriculoperitoneal Shunts: Is Every Presentation a Shunt Malfunction?

Resumen Técnico: Presentaciones en el Departamento de Emergencias de Pacientes Pediátricos con Derivaciones Ventriculoperitoneales

Planteamiento del Problema
Los pacientes pediátricos con derivaciones (shunts) ventriculoperitoneales (VP) que se presentan en el departamento de emergencias (DE) son evaluados frecuentemente bajo un diagnóstico presuntivo de mal funcionamiento de la derivación. Este reflejo clínico suele desencadenar la realización rutinaria de tomografía computarizada (TC) craneal y la consulta neuroquirúrgica inmediata. Si bien el reconocimiento tardío de una falla en la derivación conlleva riesgos graves, incluyendo la mortalidad, los síntomas clásicos de mal funcionamiento (cefalea, vómitos, alteración del estado mental) se solapan significamente con condiciones pediátricas benignas comunes, como las infecciones de las vías respiratorias superiores (IVRS) y la gastroenteritis. En consecuencia, los clínicos suelen priorizar las imágenes sobre la evaluación clínica sistemática debido al alto volumen de pacientes, el estrés y las preocupaciones de mala praxis. Sin embargo, la verdadera proporción de estas visitas al DE que involucran una patología real relacionada con la derivación que requiere revisión no ha sido cuantificada adecuadamente. Esta falta de datos impide el desarrollo de vías de triaje selectivas, exponiendo potencialmente a los pacientes pediátricos a radiación ionizante innecesaria y sobrecargando los servicios de neurocirugía.

Metodología
Este estudio empleó un diseño de cohorte retrospectivo, adhiriéndose a las directrices STROBE, para analizar datos de un hospital de referencia terciario regional en Turquía entre 2019 y 2023. La cohorte consistió en 160 pacientes pediátricos con colocación previa de derivación VP que se presentaron en el DE y fueron evaluados por el servicio de neurocirugía.

• Recopilación de Datos: Los datos clínicos se extrajeron de los sistemas de información hospitalaria y del registro de salud electrónico nacional (e-Nabaz). Las variables incluyeron demografía, etiología de la hidrocefalia, número de colocaciones de la derivación, frecuencia de presentación en el DE, diagnósticos agudos (codificados mediante CIE-10), utilización de TC y hospitalización.
• Definición de Grupos: Los pacientes se estratificaron en dos grupos basados en el resultado primario:
  1. Patología relacionada con la derivación: Pacientes que se sometieron a revisión quirúrgica por sospecha o confirmación de mal funcionamiento o infección durante el periodo del estudio.
  2. Sin patología relacionada con la derivación: Pacientes que no se sometieron a revisión, con diagnósticos de urgencia atribuidos a condiciones agudas no relacionadas con la falla de la derivación.
• Análisis Estadístico: Las comparaciones entre grupos utilizaron las pruebas de $\chi^2$ de Pearson, exactas de Fisher y U de Mann–Whitney. Se calcularon las razones de momios (OR) univariables con intervalos de confianza del 95% para los diagnósticos agudos con el fin de identificar asociaciones con la patología de la derivación.

Resultados Clave

• Prevalencia de Patología: Entre los 160 pacientes, solo 43 (26.9%) fueron identificados con patología relacionada con la derivación que requería revisión. Los 117 pacientes restantes (73.1%) se presentaron por condiciones pediátricas agudas no relacionadas con la derivación.
• Presentaciones Comunes: Los diagnósticos más frecuentes en toda la cohorte fueron IVRS (83.8% de los pacientes), gastroenteritis aguda (32.5%), infección del tracto respiratorio inferior (32.5%) y convulsión (24.4%).
• Discriminadores Diagnósticos: Entre las quejas agudas analizadas, la convulsión fue el único síntoma significativamente asociado con la patología de la derivación (37.2% en el grupo de patología frente a 19.7% en el grupo sin patología; $P=0.037$; OR 2.42).
  • Desempeño Diagnóstico de la Convulsión: La sensibilidad fue del 37.2%, la especificidad del 80.3%, el valor predictivo positivo (VPP) del 41.0% y el valor predictivo negativo (VPN) del 77.7%. Esto indica que, si bien la presencia de una convulsión aumenta la probabilidad de patología de la derivación, su ausencia no la excluye de manera fiable.
  • Otros síntomas comunes como náuseas/vómitos, fiebre e infecciones respiratorias no mostraron una asociación estadísticamente significativa con el mal funcionamiento de la derivación.
• Imágenes y Hospitalizaciones: Los pacientes se sometieron a una mediana de 2 exámenes de TC. El número de TC no difirió significativamente entre los grupos con y sin patología ($P=0.071$). La hospitalización fue significativamente más frecuente en el grupo con patología (100% vs. 59.8%; $P<0.001$).

Contribuciones Clave

1. Cuantificación del Riesgo de Error Diagnóstico: El estudio proporciona evidencia empírica de que la mayoría (73.1%) de los pacientes pediátricos con derivación VP evaluados por neurocirugía en el DE no presentan una patología de la derivación confirmada por revisión.
2. Análisis Específico de Síntomas: La investigación identifica la convulsión como el único discriminador estadísticamente significativo entre las quejas agudas registradas, mientras demuestra que síntomas comunes como la fiebre y los vómitos no son discriminatorios en este contexto.
3. Contexto de Seguridad Radiológica: Al resaltar el alto volumen de tomografías computarizadas realizadas en pacientes que finalmente no presentan una falla de la derivación, el estudio subraya el riesgo de radiación acumulativa en poblaciones pediátricas, haciendo referencia a la literatura que vincula la exposición a la TC con un aumento en el riesgo de malignidad.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores concluyen que la práctica actual de ordenar reflexivamente TC craneal y consulta neuroquirúrgica para todos los pacientes con derivación VP que se presentan en el DE impone una exposición a la radiación y una carga al sistema de salud innecesarias. Los hallazgos apoyan un cambio hacia vías de DE selectivas y guiadas por síntomas.

El artículo aboga por una evaluación clínica sistemática que priorice las "señales de alerta" (específicamente convulsiones de inicio nuevo o de ruptura, cefalea severa o progresiva, alteración del estado mental y signos específicos del lactante como el abombamiento de la fontanela) sobre la realización inmediata de imágenes por reflejo. Los autores enfatizan que, si bien los clínicos deben mantener un umbral bajo para identificar un mal funcionamiento peligroso, la presencia de una derivación VP no debe invalidar la evaluación de enfermedades pediátricas comunes. Hacen un llamado a la validación prospectiva de estas vías selectivas para equilibrar la detección temprana del mal funcionamiento de la derivación con la seguridad radiológica pediátrica, señalando que sus hallazgos actuales están limitados por la naturaleza retrospectiva de los datos y la incapacidad de subclasificar los tipos de patología (mal funcionamiento frente a infección) o capturar signos clínicos matizados no codificados en la CIE-10.